江厚勤，李泽林，朱文仙，丁方根

我院于2011—2012 年对庐城城乡社区重性精神病患者进行全面排查、规范诊断评估，对符合重性精神病诊断标准［1］的(2011—2012 年度696 例)患者，按照《重性精神病管理和治疗规范》进行社区随访、干预治疗管理服务，效果满意。现就庐城社区重性精神病管理评估效果分析报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 社区线索调查疑似重性精神病患者766 例，按CCMD－3 诊断标准［2］确诊重性精神病患者(2011—2012 年度)696 例，其中男355 例，女341 例;年龄18 ～76 岁，平均(39.4 ±16.3)岁。精神分裂症498 例、分裂情感障碍56例、偏执型精神病18 例、双相障碍28 例，精神发育迟滞伴精神障碍52 例、癫痫伴精神障碍44 例。

1.2 管理模式、干预方法

1.2.1 建立与健全精神疾病管理干预组织体系 以县精神病院为技术主体、社区卫生服务中心、卫生站/室为服务基础的精神疾病防治三级网络管理干预模式，由县精神病院、社区卫生服务中心、卫生站/室及居/村委会基层机构为一体的工作团队，人员由精神科医师和社区医生、护士、社区管理员(社区卫生服务中心专兼职精神科医师)、卫生站/室的医护人员、居/村委会干部、民警等组成，分别负责技术培训、指导检查、重性精神疾病评估、治疗管理干预、随访及资料登记等工作(见表1)。

表1 重性精神病人兼职管理人员统计表(例)Table 1 Statistics of heavy psychosis patients part－time management personnel

1.2.2 开展技术培训 由精神科执业医师开展规范化治疗和质量控制技术培训，以提高他们的规范诊断、治疗及随访能力和危险评估性水平，中心对社区兼职精神科医生、居(村)委分管干部、地区民警以及患者家属进行综合培训，提高他们对社区精神病患者的早发现、早报告及早治疗的管理或看护能力。

1.2.3 重性精神病线索 在核对、筛查患者原有资料基础上进行确诊，根据卫生部《重性精神病管理治疗规范》项目进行诊断、危险性评估，对诊断重性精神病患者全部建立重性精神病档案，纳入规范信息化管理，密切跟踪随访和治疗，为医疗服务和应急处置提供规范管理资料。

1.2.4 按CCMD －3 诊断标准［2］进行诊断、家庭功能评定量表(FAD)［3］和生活质量评定量表(QOLS)［5］进行诊断评估，实行分类管理:管理方式分为必须住院、社区随访指导康复、居家监护3 类。定期进行随访治疗干预，由社区卫生中心兼职精神科医生和卫生站/室卫生人员提供社区医疗服务。对其中有肇事肇祸倾向的患者要及时通报公安部门，落实监管措施。分类管理标准:(1)必须住院:危险行为3 级及以上症状明显的;肇祸滋事历史:3 个月内有肇祸、家庭及邻居关系差;(2)社区管理随访指导:危险行为1 ～2 级、病情不稳定、家庭及邻居关系好、监护情况好、服药依从性一般; (3)居家监护:一般关注、危险行为0 级或1 ～2 级病情好转、家庭及邻居关系一般、监护情况好、服药依从性好。

1.2.5 按照家庭功能等级［4］、社区精神障碍患者生活质量量表(QOLS)［5］进行评估。

2 结果

2.1 危险等级评估 2011 年度重性精神病患者647 例，其中男341 例，女306 例;危险等级评估见表2。重性精神病患者建档647 例，建档管理率100%;规范随访621 例，随访率96%;规范治疗率为21.8%，不规范治疗率为78.2% (见表3)。2012 年度(新发现49 例)合计重性精神病患者696 例，其中:男355 例，女341 例;危险等级评估见表4。重性精神病患者696 例，建档696 例，经过社区综合性干预，内容包括个别式家庭教育、药物治疗、心理行为治疗等，向家属提供应对技巧，对患者的行为技能和社会功能康复提供有针对性的指导干预后，规范治疗率由2011 年的21.8%上升为2012 年的57.8%，不规范治疗率由2011 年78.2%下降为42.2%，见表3、5。重性精神病患者危险等级评估比较，差异有统计学意义(χ2=242.28，P ＜0.001，见表6)。

表2 2011 年重性精神病人危险等级评估统计表(例)Table 2 Statistics of risk assessment in patients with heavy psychosis in 2011

2.2 患者家庭功能和生活质量统计 2011 年重性精神病患者家庭功能等级、生活质量等级统计见表7，2012 年重性精神病患者家庭功能等级、生活质量等级统计见表8，2011 年度与2012 年度家庭功能评估比较，好的由15.3%上升为35.8%;患者生活质量评估好的由11.6%上升为35.6%。2011 年度与2012 年度家庭功能等级和生活质量等级比较，差异均有统计学意义(χ2分为为61.65、116.36，P ＜0.005，见表9)。

表3 2011 年重性精神病纳入管理随访统计表Table 3 Statistical table of heavy psychosis into the management follow －up in 2011

表4 2012 年重性精神病患者危险等级评估统计表(例)Table 4 Statistics of risk assessment in patients with heavy psychosis in 2012

表5 2012 年重性精神病纳入管理随访统计表Table 5 Statistical table of heavy psychosis into the management follow －up in 2012

表6 重性精神病患者危险等级评估效果比较〔n (%)〕Table 6 Comparison of risk assessment assess effect in patients with heavy psychosis

表7 2011 年重性精神病患者家庭功能等级、生活质量等级统计表(例)Table 7 Statistics of quality of life with family function level in patients with heavy psychosis in 2011

表8 2012 年重性精神病患者家庭功能等级、生活质量评估统计表(例)Table 8 Statistics of quality of life with family function level in patients with heavy psychosis in 2012

表9 重性精神病患者家庭功能等级、生活质量等级效果比较Table 9 Comparison of life with family function level in patients with heavy psychosis

3 讨论

本社区常住总人口为169586 人，统计结果显示:2012 年重性精神病患者696 例，患病管理率为0.4%，其中精神分裂症患病率占75.4%。管理率低，原因是有部分年轻患者家庭不愿意接受管理，怕影响患者前途等。患者家庭功能和生活质量及危险性评估显示，规范治疗率由2011 年的21.8%上升为2012 年的57.8%，不规范治疗率由2011 年的78.2%下降为2012 年的42.2%。重性精神病患者危险等级评估有差异。2011 年与2012 年度比较，家庭功能好的由15.3% 上升为35.8%;生活质量好的由11.59%上升为35.63%。2011 年与2012 年比较家庭功能等级明显提高，生活质量等级明显改善。社区重性精神病规范管理到位，社会效果明显可以肯定。

精神卫生问题属于公共卫生体系的一部分，精神疾病不仅对患者本人及其家人带来严重影响，也对社会的安定和公众的安全带来不利影响甚至危害，因此，规范重性精神病社区管理，加强三级防治网络的建设是卫生部门重要任务。精神病患者是一个特殊的群体，他们缺乏自知力，社区管理难度很大。而精神病又是一种慢性病，它的治疗和康复是一个漫长而复杂的过程，在这个过程中有很多问题需要用健康教育的形式来解决［6］。通过健康知识宣教，提高患者对自身疾病及与疾病有关内容的认识，解除其思想顾虑，充分调动主观能动性并积极参与、主动配合，这样工作就能达到事半功倍的效果。规范重性精神病社区管理、治疗是控制精神病患者康复的关键。过去患者出院后的随访主要依赖患者本人和家属的复诊，很少有医疗机构组织的系统回访研究和监测。现在通过实行三分级管理、随访等综合干预，提供康复、用药指导，帮助他们进行社会、生活及其他康复技能的训练，精神病患者的治疗率提高了，减少疾病的复发，精神病患者肇事肇祸滋事率明显降低。家庭功能提高和生活质量改善，改变以往被动盲目的看护为积极主动的监护。重性精神病特别是精神分裂症迄今尚无一种理想的治疗方法，而家庭教育能有效地改善患者的社会功能，减少了疾病的复发，减低了致残率，其方法亦简便易行。

肖勃等［4］研究显示:社会支持是影响防御机制的主要因素，焦虑症和抑郁症患者的防御方式存在不成熟倾向，社会支持系统差且家庭功能有缺陷;患者得到的主客观社会支持反映社会支持以及家庭功能完整在治疗和影响精神病康复过程中有着非常重要的作用。目前我们社区卫生服务中心的建设和发展日臻成熟，为社区精神疾病的防治康复工作奠定了良好的基础，走进社区、走进家庭，规范重性精神病社区管理和治疗干预，为精神病患者提供全方位、多元化的干预治疗提供卫生服务的做法有待于进一步完善。

本次调查结果显示:重性精神病社区管理存在的问题:(1)专业技术人员技术水平不足，从事重性精神病人员多数是乡村医生职称，掌握精神病专业知识水平、技能有限，治疗管理水平低，难以胜任管理标准要求。 (2)经费不足，乡村收入偏低，加之精神病管理难度大，工作积极性不高。 (3)社区对精神病患者歧视现象较普遍，社会保障不足，生活、就业困难大，患者家庭成员存在耻辱感等心理压力过大，特别是年轻患者，有部分患者不愿意接受管理，因此造成管理率偏低。(4)社区精神病康复机构不健全，随访评估治疗少数单位精神病管理只是形式，不能解决精神病患者实际问题。如何解决社区精神病康复治疗管理机构设置、人员设备配备、资金投入等是问题的关键，应当引起各级政府重视。

1 郭晓玉，钟立萍，彭玉琴. 肇事肇祸精神病患者的安全管理对策［J］. 实用心脑肺血管病杂志，2011，19 (6):1049．

2 中华医学会精神科分会编. CCMD －3 中国精神障碍分类与诊断标准［M］. 济南:山东科学技术出版社，2001:49 －61．

3 王继堃，赵旭东. McMaster 模式家庭功能评价及家庭治疗［J］ .临床精神医学杂志，2011，21 (4):280 －281．

4 肖勃，谢文娇，张帆，等. 焦虑症与抑郁症患者心理防御方式社会支持和家庭功能研究［J］. 中国行为医学科学，2006，15 (9):798 －799．

5 宋立升，张明圆，等. 社区精神障碍患者生活质量量表(QOLS)编制和测试［J］. 上海精神医学，1996，8 (4):255 －257．

6 Fiona Judd，Grant Blashki，Leon Piterman，等. 全科医学中的心理健康病案研究(三)——精神病［J］. 中国全科医学，2012，15(3):717．