刘松

小儿支原体肺炎是小儿肺炎中常见的一种类型，又称原发性非典型肺炎，是由支原体引起的以间质改变为主的肺炎。支原体较一般细菌小，较病毒大，一种微生物由口、鼻的分泌物经空气传播，引起散发性或流行性的呼吸道感染［1］。多发生于冬春、夏秋之交，支原体侵入肺内可引起支气管、细支气管黏膜及周围间质充血、水肿，侵入肺泡可产生肺泡浆液性渗出。近年来，随着气候或(和)环境的影响，小儿支原体肺炎的发病率有逐渐走高的趋势，成为危害儿童身心健康的一种常见病、多发病。在本病的诊疗过程中，病原体检查是诊断本病的关键，但其实验要求高，一般实验室很难开展。因此，实践中，还是以临床表现、常规实验室检查和影像学检查为主要诊断依据。为了不断提高对小儿支原体肺炎的认识和诊断能力，笔者对我科2009 年1 月—2012 年3 月46 例经临床及实验室检查确诊的支原体肺炎小儿X 线影像及临床资料进行回顾性分析。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组46 例患儿，其中男31 例，女15 例;0～3 岁者7 例、4 ～7 岁者31 例、8 岁以上者8 例，平均年龄为4.8 岁。临床表现均不同程度的发热、咳嗽，有个别患儿呈顽固性剧烈咳嗽伴少量黏痰。从发病至就诊时间6h ～4d。实验室检查，白细胞计数升高者4 例，红细胞沉降率增快者29 例，血清冷凝集素试验阳性、滴度逐步增高者35 例，血清肺炎支原体抗体阳性或弱阳性者22 例，痰、咽拭子病原体培养有肺炎支原体生长11 例。

1.2 X 线影像表现 根据致病支原体浸润的范围，患儿肺部的影像表现可分为以下几种情况:Ⅰ型支原体仅侵袭支气管、细支气管时，表现为两肺纹理增多、增粗，以两下肺野为明显，肺实质清晰，无活动性病灶。Ⅱ型在肺纹理增多、增粗的基础上，病变侵袭肺腺泡，引发肺泡炎性改变，表现为增粗的支气管周围见结节影，结节影边缘模糊，呈梅花瓣样、树芽状改变，以两侧肺门为中心向外周放射分布(见图1)。Ⅲ型病变区见大片状不规则、不均匀的实变影，其内可见正常肺实质透亮影，以左下肺野多见(见图2)。Ⅳ型患儿体质较差，致病菌感染后病程发生发展迅速，侵袭范围广泛，两侧肺野可在短期内迅速发生广泛浸润，可见大片状不规则云絮影。肺门角消失、突出或肺门部见到浓密的圆形或菱形阴影。有个别患者可见一侧肋膈角变浅，为少量渗出性胸膜炎表现。上述4 种影像表现，随着患儿病程的进展和转归情况不同而不同，有时还相互转化。

2 结果

本组患儿，0 ～3 岁者7 例，占15.2%;4 ～7 岁者31 例，占67.4%;8 岁以上者8 例，占17.4%。患儿均有不同程度的发热，病灶以两下肺间质性炎性改变或(和)伴有同侧肺门影增大为主，肺实质性炎性浸润与患儿的病程长短、治疗措施有关。可有斑点状、小片状、大片状云絮状密度增高影，边缘模糊。

图1 肺炎Ⅱ型X 线影像表现Figure 1 Imaging of X－ray with pneumonia type Ⅱ

图2 肺炎Ⅲ型X 线影像表现Figure 2 Imaging of X－ray with pneumonia type Ⅲ

3 讨论

支原体肺炎主要是由肺炎支原体引起的。肺炎支原体较一般细菌小，较病毒大，为125 ～150mmc，本病通过呼吸道和飞沫传染［2］，临床症状轻微，胸部体征少，血白细胞计数正常或减少，分类有轻度淋巴细胞增多、红细胞沉降率增快、血清冷凝集试验阳性、滴度＞1∶128 是诊断本病的重要依据［3－4］。一年四季均有发病，但多数在冬春之交，是儿童间质性肺炎感染中最常见的一种，文献报道以5 ～20 岁为高发年龄组［5］，但本组患儿以4 ～7 岁占多数，为67.4%，所以，笔者认为小儿支原体肺炎有向小年龄化发展的趋势。

小儿支原体肺炎在临床实践中并不少见，但有相当一部分患儿临床表现不典型、胸部X 线影像轻微，仅表现为肺纹理增多，均按照常见的支气管炎诊治。如临床实验性用药正确，也能使患儿的病情得到控制，并逐渐痊愈。如治疗不对症，病情加重X 线影像转化为其他类型。X 线影像类型转化与其病理基础存在密切的关系，疾病初期，一般多以淋巴细胞、单核细胞为主的炎性细胞浸润支气管、细支气管壁等肺的间质为其特征，引起肺间质的充血、水肿和多核细胞浸润。X 线影像表现为肺纹理增多、增粗。如病情进一步扩展，炎性细胞继续向肺细胞壁浸润，炎性渗出物通过肺泡孔及肺泡管向邻近组织蔓延。X 线影像表现在肺纹理增多、增粗的基础上，又增加斑点状、小片状、大片状渗出阴影，多呈云絮状，边缘模糊，如其渗出液黏稠度大，在蔓延的过程中，阻塞相邻的肺泡孔及肺泡管，那么，斑片状阴影中会出现暂时性正常肺组织透亮影。也由于肺泡孔及肺泡管阻塞的原因，导致渗出性病灶不规则。如炎症进一步发展，可诱发肺门及纵隔淋巴结肿大，使得肺门角消失、突出，炎症也可侵袭胸膜，诱发胸膜反应炎性渗出，本组有2 例。关于浸润性病灶好发部位，各文献报道不一，本组患儿多数发生在左下肺野，与文献报道的右下肺野存在差异，这一点有待于笔者进一步研究。

在X 线临床诊断过程中，我们体会到对患儿的X 线影像跟踪随访及详细了解患儿的临床表现、实验室检查结果非常重要。虽然说病原体检查是诊断本病的“金标准”或者是关键，因其实验要求高，一般实验室很难开展。同时，患儿的病情也不容许等有结果后再进行治疗。血清抗体检测试验和血清冷凝集反应试验对本病的诊断均有积极的临床指导价值，在患儿发病的初期，其阳性或弱阳性率还是有一定的比例。相关文献报道:血清抗体检测的最佳时间为1 周左右，不适合早期诊断［6－7］。本组血清冷凝集素试验阳性，滴度逐步增高35 例;血清肺炎支原体抗体阳性或弱阳性22 例。痰、咽拭子病原体培养有肺炎支原体生长11 例。因此，我们在认真分析肺部影像时，既要密切参考实验室检查结果，也要认真分析影像特点和病灶病理转化规律。曹兰芳［6］认为支原体肺炎肺部X 线异常率明显高于肺部体征阳性率，本组许多病例与论点基本一致。支原体肺炎经大环内酯类抗生素正规治疗，临床表现可在7 ～10d 内恢复正常，但肺部病灶吸收迟于临床1 ～2 周，本组有3 例肺部病灶完全吸收为5 周。这一特征也是本病鉴别诊断的一个重要依据。

总之，笔者认为小儿支原体肺炎X 线影像多不典型，甚至仅表现为两下肺纹理增多、增粗，诊断时应认真辨别其X线征象，密切结合临床及实验室检查结果，减少误诊误治。

1 胡亚美，江载芳. 诸福棠实用儿科学［M］.7 版，北京:人民卫生出版社，2005:1174 －1201．

2 Principi N，Esposito S． Mycoplasma pneumoniae and chla mydia pneumo － niae cause lower respiratory tract disease in paediatric patients［J］． Curr Infect Dis，2002，15:295 －300．

3 裴华兴. 儿童支原体肺炎的临床X 线分析［J］. 实用放射学杂志，2002，18 (11):951 －953．

4 李奎光，雷春香. 小儿肺炎支原体肺炎的X 线诊断分析［J］. 中国医学工程，2012，10 (7):149 －151．

5 钱锐. 儿童肺炎支原体肺炎163 例胸部X 线表现［J］. 中国医药指南，2012 (33):224 －225．

6 曹兰芳. 儿童难治性肺炎支原体肺炎的诊治现状和进展［J］. 临床儿科杂志，2010，28 (1):94 －97．

7 Yang E，Altes T，Anupindi SA． Early Mycoplasma pneumoniae infection presenting as multiple pulmonary masses:an unusual presentation in a child［J］． Pediatr Radiol，2008，38 (4):477 －480．