江 洋，范海泉，黄海讯，向乾彬，俞 阳，陈 铭

近年来，由于各种原因使得一度得到控制的结核病在全球范围内重新流行，脊柱结核的发病率呈逐年上升的趋势［1］，与此同时，脊柱结核的外科治疗也产生了新的理念和长足的进步。腰骶段脊柱结核占脊柱结核的3.9%，由于解剖部位特殊，手术治疗颇为棘手，手术入路及内固定方式也存在争议。2006 年1 月～2009 年6 月，本院采用病灶清除植骨内固定治疗腰骶段结核38 例，取得了良好的效果，报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组38 例，男26 例，女12 例;年龄为18～52岁，平均34.6 岁;病程4～21 个月，平均5.6 个月。14 例有肺结核病史。主要表现腰背部疼痛，或伴单侧或双侧下肢疼痛、麻木无力，视觉模拟量表(visual analog scale，VAS)评分［2］平均7.6 分，Frankel 分级［3］:C 级1 例，D 级4 例，E 级33 例。本组病例术前均行腰椎正侧位X 线片、腰椎CT、MRI，影像学提示病变节段L4/L514 例，L5/S113 例，L4/L5/S111例，累及2 个节段27 例，3 个节段11 例，术前影像学均提示病变椎间隙破坏狭窄，患椎见椎体骨质破坏及死骨，伴单侧或双侧腰大肌脓肿。

1.2 术前准备

本组病例术前均行胸部X 线检查了解有无肺部活动性结核，术前嘱患者加强营养，卧床休息，正规四联抗结核药物(异烟肼、利福平、乙胺丁醇、链霉素)治疗4～6 周，术前控制血沉＜40 mm/h，血红蛋白＞100 g/L。

1.3 手术方法

采用一期侧前路病灶清除植骨并后路内固定26 例，一期经腹直肌旁入路病灶清除植骨内固定3例，一期后路病灶清除内固定9 例。

1.3.1 一期侧前路病灶清除植骨并后路内固定术

气管插管全麻，45°侧卧位，6 例行右侧入路，16例行左侧入路，4 例行双侧入路。行下腹倒“八”字切口，显露腰大肌脓肿和大血管分叉部分下方三角地带。根据术中情况采用切骨等办法彻底清除坏死椎间盘、死骨、炎性肉芽、坏死物、脓液等直至显露正常骨质。若病变未突破椎体后壁达到椎管，则无需椎管减压，尽量保留椎体后壁;若病变已突破椎体后壁进入椎管，则需小心切除残余的椎体后壁骨质，进一步以刮匙等清除椎管内结核物质，并进行彻底的椎管减压。用大量生理盐水反复冲洗病灶区，准备好植骨床，紧密嵌入带三面皮质骨的自体髂骨，再次冲洗创腔，放入链霉素粉剂1.0 g，留置引流皮管1根，逐层关闭伤口。翻身俯卧位，行腰骶段后正中切口，显露病灶上下1 个节段，行椎弓根螺钉固定，安装预弯连接棒，适度撑开后行植骨融合。

1.3.2 一期经腹直肌旁入路病灶清除植骨内固定术

因结核病灶相对局限，脓肿主要聚集在椎体前方，故采用此手术方法。气管插管全麻，仰卧位。下腹部绕脐正中切口，逐层切开腹壁，在大血管分叉下方三角地带穿刺后，纵向切开后腹膜，剥离显露脓肿与病灶，清除与植骨方法同前，术中C 形臂X 线机透视下在植骨块与骶椎置入引导针，正侧位透视位置良好后，沿引导针置入空心钉固定。

1.3.3 一期后路病灶清除内固定术

本组9 例病例术前CT、MRI 提示椎体破坏局限，腰大肌脓肿局限在椎前或椎旁，未向远处流注，术前评估能够清除。气管插管全麻，俯卧位，行腰骶段正中切口，骨膜下剥离椎旁肌至双侧关节突外侧，于患椎邻近节段置入椎弓根螺钉，若患椎破坏＜50%，可行患椎短螺钉固定，切除病变范围棘突椎板及关节突部分内缘，去除黄韧带，暴露椎管，彻底清除坏死椎间盘、死骨、炎性肉芽、坏死物、脓液等结核物质直至正常骨质，通过椎间隙或椎间孔清除椎旁脓肿，术中应注意深度，避免损伤髂部血管。病灶清除后，冲洗创腔，在骨缺损区嵌入自体髂骨块，检查硬膜及神经根无异常后，安装连接棒，适当加压固定。大量生理盐水反复冲洗创腔，行后外侧自体骨粒植骨，放置引流皮管1 根，逐层关闭伤口。

1.4 术后处理

常规送检取下的病变组织。术后24 h 内引流量＜50 mL 拔除引流管，术后加强营养、全身支持治疗;继续四联抗结核药物(异烟肼、利福平、乙胺丁醇、链霉素/吡嗪酰胺)治疗9～12 个月，每个月定期复查血沉、C-反应蛋白，肝肾功能;卧床休息，保持躯干上下一致的轴向滚动翻身，术后3 个月X 线片确认植骨愈合后起床活动，在支具保护下术后2 周下床活动，术后1、2、3、6、12 个月复查X 线片了解骨块融合情况。鼓励患者树立战胜疾病的信心，加强功能锻炼。

2 结 果

所有患者均顺利完成手术，手术时间为120～250 min，平均 190 min。术中出血量 300～1 200 mL，平均780 mL。无术中大血管、硬脊膜、神经根损伤。1 例患者术后出现根性麻木，考虑术中神经根过度牵拉，给予营养神经治疗后基本消失。2例患者出现窦道，行窦道清创后愈合，其余病例伤口均Ⅰ期愈合，未出现男性逆向射精等并发症。术后38 例病员随访12～24 个月，平均14 个月。VAS 评分显著降低，由术前平均7.2 分降至1.8 分，(P＜0.05)。末次随访神经功能均恢复至Frankel E 级(见表1)，术后1年植骨融合率100%，未见内固定松动、断裂情况(见图1，2)。抗结核药物治疗结束后3～6个月，复查血沉、C-反应蛋白均在正常范围内，术后脊柱结核无复发。

表1 38 例患者术前及末次随访时神经功能Frankel 分级情况Tab.1 Frankel grading situation of 38 patients at pre-operation and final follow-up

3 讨 论

3.1 腰骶段解剖及病变特点

腰骶段结核是指L4及其以下节段受累，发生率较低，曾有学者报告腰骶段结核仅占脊柱结核的3.9%［4］。腰骶段为活动度较大的腰椎与无活动的骶椎的交界处，与脊柱其他节段相比，腰骶段为脊柱应力最为集中的部位，承受剪切载荷最大，屈伸活动范围较大，可达20°。腰骶椎结核主要引起椎体破坏致脊柱失稳，造成腰痛;其次因脓肿或破坏骨质对椎管造成影响，导致根性疼痛或马尾综合征。

腰骶段结构较复杂，在L4椎体水平，腹主动脉分出左、右髂总动脉，左、右髂总静脉在L5椎体右侧汇合成下腔静脉，同时椎体前侧右丰富交感神经。多数病例因结核受累导致周围组织及血管粘连、结构不清，因此前路暴露分离存在血管和交感神经损伤风险。

3.2 手术适应证和手术时机选择

脊柱结核的手术适应证，必须综合考虑病灶所在部位、破坏程度、节段跨度、脊柱畸形程度和稳定性，神经功能受损情况、患者营养状况及内科伴发疾病等，不能盲目扩大手术指征，目前通常适应证如下［5］:①有明确结核病变部位和寒性脓肿;②病灶内有较大的死骨或空洞;③窦道形成并经久不愈;④出现神经功能损害，存在脊髓、马尾神经受压征象;⑤病变节段发生严重的脊柱后凸畸形。

图1 3 个节段脊柱结核典型病例影像学资料Fig.1 Radiologic data of a typical patient with vertebral tuberculosis in 3 levels

图2 双节段脊柱结核典型病例影像学资料Fig.2 Radiologic data of a typical patient with vertebral tuberculosis in 2 levels

手术时机的选择很关键，但是必须强调只有在有效的抗结核条件下才能实施外科治疗，没有经过抗结核治疗而单纯施行外科治疗是可怕的。研究表明，脊柱结核手术时机选择不当，易导致脓肿复发、病灶不愈合和窦道发生率明显增加［6］。所以术前必须经过“早期、规律、全程、适量、联合”的正规抗结核治疗，本组脊柱结核的手术时机为:①术前抗结核治疗4～6 周，无明显结核中毒症状。②血沉＜40 mm/h，血红蛋白＞100 g/L，X 线片排除活动性肺结核。③病变趋于稳定，患者身体处于最佳状态。目前有学者报道血沉96 mm/h 便行手术治疗，并未出现相关术后并发症［7］，因此血沉不是手术的必要条件，术前准备的关键是抗结核药物治疗后患者中毒症状的改善和营养不良的纠正。

3.3 手术方式的选择

自1956 年Hodgson 开创的香港术式(anterior radical surgery)应用于治疗脊柱结核以来，脊柱结核外科治疗取得了巨大的进步，手术治疗脊柱结核的目的在于彻底清除病灶;防止或减轻脊柱病理性骨折、畸形;解除脊髓、马尾神经压迫;恢复和重建脊柱的生理功能。

由于腰骶段解剖和病变的特殊性，手术方式也存在争议，很多学者都相继报道一期前路病灶清除植骨内固定术，一期后路手术，一期前后路联合手术，一期前路病灶清除植骨，二期后路固定手术。有学者认为腰骶段前路手术具有能在直视下彻底清除病灶植骨的优点，但亦存在切口向近端延长困难，损伤髂血管、腹下交感神经的风险，缺乏理想前路内固定器械等缺点［8-9］，而且腰骶段活动度大，局部应力集中，从生物力学方面，腰骶段的稳定性要求较高，单纯前路或后路融合对稳定腰骶段都是不够的，特别是在破坏≥2 个椎体，脊柱后凸畸形严重，前方椎体间压缩力矩增加的情况下。单纯前方植骨块易吸收、滑移及骨折，导致手术失败。在这种情况下，有学者主张在前路病灶清除融合后补充后路固定和融合［10-11］。

一期前后路联合手术可做到彻底清除病灶，提高脊柱稳定性，但亦存在手术时间相对较长、出血增多、对患者耐受力要求较高的缺点。因此有学者报道在病灶局限、节段间总高度丢失＜50%且椎旁脓肿未向远处流注的情况下，一期后路手术也能做到彻底清除病灶及植骨融合内固定。因此，笔者认为手术方式的选择不是固定不变的，术前除X 线检查外，也必须行CT 和MRI 检查。对病灶范围、椎体破坏程度以及椎旁脓肿位置有清晰的判断，既不要盲目追求“彻底清除病灶”而扩大手术范围，若为了切除1 个可通过抗结核药物治疗痊愈的微小病灶而牺牲大量骨质，显然是不合适的，毕竟抗结核药物治疗才是贯穿脊柱结核治疗全程的主要方面［12-13］;也不能纯粹为了减少手术创伤，缩短手术时间单纯行后路手术造成病灶残留，影响脊柱结核治疗效果。手术方式的选择应根据病灶部位，椎体破坏程度、椎管累及程度、脓肿的部位及大小个体化选择不同术式。

综上所述，病灶清除植骨内固定治疗腰骶段脊柱结核具有良好的临床效果。

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