李 想 周建平 刘文治

广东中山市博爱医院普通外科 中山 528400

传统开腹胆囊切除手术(open cholecystectomy，OC)具有直视下操作、无需昂贵仪器等优点，但由于恢复期长，容易给患者造成痛苦［1］。腹腔镜胆囊切除术(laparos copycholecystectomy，LC)以其安全性、微创性、术后恢复快等优点，已成为胆囊切除术的主要方式，但对设备性能的高度依赖，也有其局限性和独有的潜在危险［2］。加之术中因病变复杂，术者经验不足等原因，常需中转开腹手术。2009－01—2012－07，我院共行328例LC，其中26例(7.93%)中转开腹。现对患者的临床资料进行回顾性分析，探讨中转开腹的危险因素，为选择合理的手术方式提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 328例患者中男143例，女185例;包括有症状胆囊结石者、无症状胆囊结石≥2.5 cm者、胆囊黏膜隆起性病变者(有症状胆囊息肉、肌腺增生症、腺瘤，及无症状病变直径≥1 cm或合并结石)，均经B超、MRCP或CT确诊。中转开腹26例，男10例，女16例;年龄25～65岁，平均(38.2±11.6)岁。最常见中转开腹原因:Calot三角解剖不清(12/26，46.12%)，腹腔粘连(9/26，34.62%)。

1.2 方法 术前检查:(1)病史、症状、体征、常规检查。(胆囊炎发作时间，是否伴有黄疽及胆石性胰腺炎、心肺肝肾等疾病，有无右上腹压痛、反跳痛、肌紧张及腹部手术史，血、尿常规，胸透，心电图，血糖与电解质，肝肾功能)。(2)腹部B超或CT检查。(3)手术由高年资微创外科医师施术，常规三孔法行LC，中转开腹为常规剖腹术。

1.3 调查方法 根据相关研究［3－5］，选择可能影响中转开腹的15项指标，包括年龄、性别、肥胖、黄疸、糖尿病史、急性发作时间、近半年发作频数、胆囊结石病史、右上腹体征、胆囊长径、白细胞计数、腹部手术史、多发胆囊结石、结石直径、有胆囊积液、胆囊壁厚等内容，据术前临床数据指标在中转组的有无，赋值0，1;由普外科医护人员实施资料收集整理。

1.4 统计学分析 全部资料输入Foxpro数据库，经数据及逻辑检错后，用SPSS 13.0软件进行单因素及多因素logistic分析。P＜0.05为差别有统计学意义。

2 结果

2.1 中转开腹危险因素的单因素分析 对可能影响中转开腹的15个指标进行logistic单因素分析，其中10项有统计学意义(P ＜0.05)，见表 1。

表1 中转开腹危险因素的单因素分析

2.2 中转开腹危险因素的多因素分析 在单因素分析的基础上，将有统计意义的10个变量，以logistic回归进行多因素分析，筛选出有实际意义的中转开腹的主要4个危险因素，据OR值大小，依次列出，见表2。

表2 中转开腹危险因素的多因素分析

3 讨论

LC作为新技术，因其存在局限性，尚不能完全取代OC，后者仍然是LC坚实的后盾，一味追求微创效果势必会影响远期疗效，甚至产生严重的并发症［3］。LC中转开腹并不意味着手术失败，更不是手术并发症，及时中转开腹保证了患者的安全和手术的质量［4］。但术前全面评估LC的可行性及难易度，对选择合理的手术方式，避免手术的副损伤十分必要。

本研究logistic多因素分析显示:墨菲氏征阳性、胆囊壁厚≥3 mm和近半年发作频数≥2次以上为中转开腹最重要的独立预测指标。墨菲氏征阳性是急性胆囊炎的重要体征，提示急性胆囊炎患者中转开腹率比较高。急性胆囊炎发作是在胆囊嵌顿结石的基础上发生的，胆囊不同程度的肿大，胆囊壁显著增厚，颈部的大结石嵌顿可导致胆囊周围尤其是Calot三角区的严重致密粘连，无法显露胆囊管、胆囊动脉和胆总管三者间位置关系，如果强行施行LC，易发生胆道损伤及出血。我们的研究揭示胆囊壁厚≥3 mm第二独立性危险因素入选回归方程，这也是术前必须检查胆囊壁厚的依据，因为胆囊壁厚是评估胆囊与周边粘连的一个重要指标。本研究在中转开腹手术中发现急性化脓性胆囊炎和坏疽性胆囊炎与右上腹脏器形成炎性包块，胆囊三角粘连、解剖层次不清，胆囊三角冰冻样纤维化，从超声的角度看就是胆囊及胆汁透声极差，囊壁很厚。胆囊炎的发作次数更能说明胆囊及与周边组织的炎症、转归，那些长期无症状的胆囊结石患者病史虽长，但并不能说明其胆囊及与周边已形成致密粘连，从本研究的Logistic回归分析的结果看，近半年发作频数≥2次作为危险因素入选回归方程具有其合理性。黄疸是第四位中转开腹手术独立预测指标，在胆囊炎的患者中出现黄疸时，Mirizzi综合征的可能性很大，而Mirizzi综合征患者行LC时极易出现胆道损伤，故应把手术的安全和质量摆在第一位。上述预测因子与本研究中转开腹最常见的原因是Calot三角解剖不清和腹腔粘连一致性，也与有关研究结果相似［4－5］。在LC中，要避免手术并发症，减少手术中转率，提高手术成功率，笔者认为下列几点尤为重要:(1)术前评估:存在的危险因素越多，中转开腹的可能性也越大，详细了解B超检查时胆囊的轮廓、Calot三角解剖关系等，从中筛去有可能中转手术的病例，从而降低了LC的中转手术率。(2)Calot三角的处理:是LC的关键步骤，术中应从胆囊壶腹向胆囊管分离解剖，在三角粘连分离时，应该紧靠胆囊，不必向胆总管方向过分解剖。(3)胆囊动脉的处理:在切断胆囊管后，将胆囊管远端向外侧牵引，以敝开Calot三角，稍加钝性分离。(4)防止胆道损伤:良好显露Calot三角，确认三管一壶腹的关系，从胆囊壶腹开始解剖出壶腹与胆囊的交汇部再分出其延伸段，观察汇入总胆管的部位，并注意胆管与血管变异，要格守不任意钳夹或切断任何不明确的结构，要靠近胆囊分离，处理胆囊管时要紧靠胆颈部“宁伤胆不伤管”的原则。

［1］ Fombeur PO，Tilleul PR，Beaussier MJ，et al.Costefectiveness of propofol anesthesia using TCL with a standard regeimen using desflurane［J］.Am J Heal Syst Pharm，2006，59(11):1 344－1 350.

［2］ Passot S，Servin F，Allary R，et al.Target－ eibtrolled versus manually－controlled infusion of propofol for direct laryngoscopy and bmnchoscopy［J］.Anesth Analy，2008，94(128):1 242－1 216.

［3］Hsieh CH.Early minilaparoscopic cholecystectomy in patients with acute cholecystitis［J］.Am J Surg，2003，185(4):344 －348.

［4］朱宏毅，季福，孔卉玲.腹腔镜胆囊切除中转开腹手术的危险因素分析［J］.中国普通外科杂志，2009，5(18):786－789.

［5］ Wiebke EA，Pruitt AL，Howard TJ，et al.Conversion of laparoscopic to open cholecystectomy.An analysis of risk factors［J］.Surg Endosc，1996，10:743 －745.