邹小刚 杭州市桐庐县中医院 杭州311500

内固定结合中药熏洗治疗第5跖骨基底部Ⅰ区骨折

邹小刚 杭州市桐庐县中医院 杭州311500

第5跖骨基底部骨折 内固定 中药 熏洗

第5跖骨基底部Ⅰ区骨折为粗隆部的撕脱性骨折，是临床上常见的中足部损伤。对于无明显移位骨折，可采用石膏制动保守治疗。若骨折移位超过2mm或累及关节面超过30%，则多主张手术治疗[1-3]。2009年2月—2012年8月笔者根据骨折的不同类型采用个体化内固定结合术后中药熏洗治疗第5跖骨基底部Ⅰ区骨折28例，取得满意疗效，报道如下。

1 临床资料

本组28例，男17例，女11例，年龄17～65岁，平均32.2岁；受伤原因：扭伤17例，车祸伤4例，重物压伤7例；损伤部位：左足15例，右足13例；伤后至手术时间1～7天，平均3.2天；均为Dameron分型[4]I区骨折且骨折移位超过2mm或累及关节面超过30%。手术排除标准：①足部切口处皮肤软组织条件差。②骨折无明显移位。③患者合并严重心脑血管等疾病不能耐受手术。

2 治疗方法

采用硬膜外麻醉成功后，取仰卧位，以第5跖骨粗隆部为中心作长约3cm纵行切口，逐层切开，显露腓骨短肌腱附着点及骨折端，清除淤血块及嵌入组织，术中注意保护切口附近的腓肠神经。术中根据骨折类型及形态，选择相应的内固定方式。本组16例骨块较大且完整，骨质好，巾钳钳夹复位骨块后，以1枚导针从第五跖骨粗隆尖部斜向内上穿透跖骨干内侧皮质，空心钻钻孔后沿导针拧入直径3.2mmBold螺钉，螺钉尾端埋入骨质内；9例为粗隆尖部骨折，骨块小，骨块复位后采用克氏针或克氏针张力带钢丝固定；3例骨折块粉碎，骨块过小行克氏针固定无法获得满意效果，术中选择去除小骨片游离腓骨短肌腱后采用直径2.5mm带线锚钉植入基底部后缝合固定腓骨短肌腱止点。

术后常规抗感染治疗，对于行克氏针张力带及锚钉缝合固定者术后支具制动4～6周，待拆除外固定后行关节功能锻炼。对行Bold螺钉固定者无需外固定，术后第2天开始行关节功能锻炼，术后6周视骨折愈合情况扶拐负重行走。

术后2周去除外固定后予下肢洗方熏洗，外洗方组成：制乳香、制没药各15g，鸡血藤、海桐皮各30g，伸筋草、透骨草、艾叶各15g，桂枝、细辛各10g，川草乌各10g，片姜黄12g，五加皮15g，徐长卿20g，三棱、莪术各15g，牛膝25g，续断30g。加水1000～1500mL，煎煮30min左右，将患肢置于药液上方15cm左右，毛巾覆盖熏蒸，待药液温度适宜时，去药渣，患足放入药液浸泡20～30min，每天2～3次，7天为1个疗程。

3 治疗结果

本组28例中获得随访27例，失访1例，随访时间为6～25个月，平均8.2个月。伤口均Ⅰ期愈合，末次随访时X线片显示骨折均愈合，未出现骨折不愈合和内植物松动、断裂等情况。骨折愈合时间为2.5～3.9个月，平均2.9个月。关节功能根据美国矫形足踝协会（AOFAS）评分系统[5]评定：本组优17例，良8例，可2例，优良率92.6%。典型病例见图1。

4 讨论

第5跖骨基底部Ⅰ区骨折，多由足踝部受到强大内收内翻应力时腓骨短肌腱的强烈收缩所致[6]。由于第5跖骨基底部是足外侧纵弓和横弓的重要组成部分，骨折移位后处理不当，易出现骨折不愈合或延迟愈合及跖痛症等并发症，将严重影响足的正常形态及生理功能。由于第4、5跖跗关节是lisfranc关节的外侧柱重要组成且具有相对的活动度，加之腓骨短肌腱对近端骨折块的牵拉，常影响到骨折的复位和稳定，尤其是当骨折移位大于2mm或累及第五跖骨基底部、骰骨关节面超过30%时，单纯石膏制动难以获得满意的骨折复位和坚强固定，而选择手术治疗则显得更为合适。第5跖骨基底部Ⅰ区骨折类型及个体差异较大，因此如何正确选择创伤小、并发症少及固定坚强的固定方式则是获得良好手术效果的关键，这就要求在选用内固定时应遵从个体化原则。临床中第5跖骨基底部Ⅰ区骨折的常见类型为第5跖骨基底到第5跖骨-骰骨关节面的斜形骨折，骨块大且多完整，我们首选Bold螺钉内固定，该术式主要具有以下优势：①手术创伤小，操作简单，骨折端血运干扰小，双螺纹固定使骨折端能产生稳定持续的加压作用，有利于骨折愈合。②无螺帽，尾端全部埋入骨内，对肌腱止点及局部皮肤软组织干扰小，骨折愈合后无需再次取出，避免了二次手术损伤。③固定牢固，抗剪切力强，可行早期功能锻炼，利于关节功能恢复。而对于粗隆尖部骨折，由于骨折块往往较小，螺钉固定易导致骨块碎裂，多选择双克氏针或克氏针张力带固定。如果采用克氏针及螺钉均无法获得满意固定的粉碎性骨折时，术中选择去除小骨片后游离腓骨短肌腱，采用直径2.5mm带线锚钉植入基底部后缝合固定，该术试具有操作简单、固定牢固，剥离范围小、无须二次手术等优点。

图1 Bold螺钉固定第5跖骨基底部Ⅰ区骨折手术前后X线片（术前：①、②，术后：③、④）

尽管采用个体化内固定治疗第5跖骨基底部Ⅰ区骨折手术效果肯定，但由于手术创伤及原始外伤的影响，患者仍存在不同程度关节周围组织水肿及关节活动减少，易引起关节粘连、疼痛，影响关节功能康复，术后早期关节功能锻炼的基础上配合中药熏洗，对改善关节功能和消除关节肿痛方面疗效肯定。

中药熏洗具有理疗和药物治疗的双重作用，在热力作用下使药物渗透肌肤，通达筋骨关节，改善局部血液循环[7]，促进新陈代谢，松解粘连，促进炎症吸收和软组织损伤的修复，使筋骨关节恢复正常生理功能。中医认为，该病病机为骨节失动，经脉闭阻，运行不畅，筋骨关节失去气血濡养，骨节凝滞，功能活动受限。下肢洗方中川草乌、细辛、桂枝、姜黄温经散寒止痛；制乳没、三棱、莪术活血化瘀止痛、软化粘连；鸡血藤、五加皮、海桐皮、徐长卿、伸筋草、透骨草温经除湿、祛风止痛、舒筋活络、通利关节；续断、牛膝补肝肾强筋骨。诸药合用外洗，具有温经活血、强壮筋骨、舒筋活络、通利关节之功。综上所述，笔者认为采用个体化内固定结合中药熏洗治疗第5跖骨基底部Ⅰ区骨折效果确切，值得临床借鉴。

［1］Rammelt S，Heineck J，Zwipp H.Metatarsal fractures［J］.Injury，2004，35（Suppl2）：SB77-86.

［2］Porter DA，Rund AM，Dobslaw R，et al.Comparison of 4.5-and 5.5-mm cannulated stainless steel screws for fifth metatarsal Jones fracture fixation［J］.Foot Ankle Int，2009，30（1）：27-33.

［3］Leumann A，Pagenstert G，Fuhr P，et al.Intramedullary screw fixation in proximal fifth-metatarsal fractures in sports: clinical and biomechanical analysis［J］.Arch Orthop Trauma Surg，2008，128（12）：1425-1430.

［4］Dameron TB Jr.Fractures and anatomical variations of the proximal portion of the fifth metatarsal［J］.J Bone Joint Surg Am，1975，57（6）：788-792.

［5］Wilcox DK，Bohay DR，Anderson JG.Treatment of chronic achilles tendon disorders with flexor hallucis longus tendon transfer/augmentation［J］.Foot Ankle Int，2000，21（12）：1004-1010.

［6］Egol K，Walsh M，Rosenblatt K，et al.Avulsion fractures of the fifth metatarsal base：a prospective outcome study［J］. Foot Ankle Int，2007，28（5）：581-583.

［7］韩文朝，白宗堂，王在斌.筋骨痛宁胶囊口服配合中药薰洗治疗早期膝骨关节炎的疗效观察［J］.中医正骨，2011，23（4）：3-5.

2013-02-20