童金

●检测诊断

腹膜透析相关性腹膜炎80例次致病菌及耐药性检测分析

童金

腹膜炎是终末期肾病（ESRD）患者进行腹膜透析（PD）治疗时常见的并发症。近年来，随着腹膜透析管道和连接技术的改进，腹膜炎的发生率已明显下降，但仍是引起患者退出腹膜透析及死亡的主要原因。致病菌的特征是腹膜炎预后的重要决定因素。为此，笔者对本中心80例次PD相关性腹膜炎的致病菌及其耐药性进行了分析，以指导合理治疗，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选取2005-07—2011-04我院收治的45例PD患者，共发生80例次PD相关性腹膜炎，其中男27例，女18例，年龄26～81（56.9±12.1）岁。原发病：慢性肾小球肾炎32例，高血压肾病4例，糖尿病肾病3例，多囊肾3例，狼疮性肾炎1例，痛风性肾病1例，梗阻性肾病1例。

1.2 方法

1.2.1 腹膜炎诊断标准 （1）有腹膜炎的症状和体征，特别是腹痛和反跳痛；（2）透出液混浊，透出液常规检查白细胞总数＞100×106/L，中性粒细胞＞50%；（3）革兰染色或培养示腹透液中有细菌。出现以上3条中2条即可诊断为腹膜炎[1]。

1.2.2 PD液培养方法 取50ml PD液离心后取沉渣接种于血培养基，置于35℃温箱培养16～18h，药敏用纸片扩散法，判断标准按NCCLS2004版执行。

1.2.3 腹膜炎治疗方法 确诊腹膜炎后，先用PD液快速冲洗腹腔至腹膜透出液转清，再予抗生素经验性治疗，头孢唑啉和头孢他啶/丁胺卡那或者单用左氧氟沙星。而后根据临床表现、培养结果及药敏改用敏感抗生素，疗程2～3周。真菌性腹膜炎确诊后立即拔管，同时全身使用抗真菌药物治疗，疗程2～3周。

1.3 统计学处理 采用SPSS11.5统计软件，计量资料采用 表示，组间率的比较采用χ2或Fisher确切概率法。

2 结果

2.1 腹膜透析液培养阳性率及致病菌分布情况 45例患者80例次PD相关性腹膜炎，其中混合感染2例，重复感染11例，最多者达10次；培养阳性56例次，阳性率为70.0%。致病菌分布情况，见表1。

表1 引起腹膜炎的致病菌分布情况

由表1可见，致病菌中革兰阳性球菌38例次（65.5%），革兰阴性杆菌14例次（24.1%），革兰阳性杆菌3例次（5.2%），真菌3例次（5.2%）。

2.2 腹膜炎致病菌的耐药性 见表2～4。

由表2可见，革兰阳性球菌对头孢唑啉耐药率为63.6%，左氧氟沙星为41.2%，利福平为18.8%，万古霉素为0，头孢唑啉与左氧氟沙星耐药率比较差异无统计学意义（χ2=3.39，P＞0.05）。

表2 引起腹膜炎的革兰阳性球菌耐药性

表3 引起腹膜炎的革兰阴性杆菌耐药性

由表3可见，革兰阴性杆菌对左氧氟沙星耐药率为28.6%，庆大霉素为15.4%，对丁胺卡那、头孢他啶、头孢哌酮/舒巴坦、亚胺培南/西司他丁耐药率均为0，左氧氟沙星较丁胺卡那耐药率高（P＜0.05），左氧氟沙星较头孢他啶耐药率高（P＜0.05）。

表4 引起腹膜炎的真菌耐药性

由表4可见，真菌对氟康唑、伊曲康唑的耐药率均为33.3%，对两性霉素B、制霉菌素耐药率均为0。

2.3 转归 治疗过程中需更换抗生素者50例次，治愈54例次，退出26例，其中2例死亡，24例改血透治疗。

3 讨论

PD相关性腹膜炎的诊断和治疗在很大程度上依赖于病原学检查。国际腹膜透析学会（ISPD）2010年指南认为，培养阴性的腹膜炎发生率可控制于5%～20%，离心后培养法阴性率＜5%[2]。而本中心培养阴性的腹膜炎发生率为30.0%，与近年国内其他医院结果相近[3]，但较ISPD 2010年指南要求稍高。考虑其主要原因与部分患者反复感染及入院前已使用抗生素有关，同时部分标本未经离心直接接种亦提高了阴性率。此外，部分特殊的病原菌，尤其是分支杆菌和真菌，往往培养要求较高或培养的时间较长，这也提高了培养的阴性率。国内报道腹膜透析液培养阳性率为47.8%～67.6%[3-4]，本中心阳性率较目前国内报道为高，分析原因与本中心近年来一直采用腹膜透析液离心取沉渣接种于血培养基培养有关。

国内外文献报道，PD相关性腹膜炎主要致病菌为革兰阳性球菌（42.1%～56.O%），以葡萄球菌感染最常见；其次是革兰阴性杆菌（29.0%～35.5%），其中大肠埃希菌最常见，而真菌感染约为1.3%～10.5%[5-9]。本中心病原菌分布情况与上述报道一致。葡萄球菌感染多与接触污染有关，感染途径首先考虑操作污染，因此，进一步加强再培训、维护出口、预防其感染，有利于防止腹膜炎的发生。

腹膜炎的初始抗生素经验性治疗，一般采取“倒阶梯”的治疗方式，即一开始即使用覆盖绝大多数革兰阳性球菌和革兰阴性杆菌的抗生素，而后根据药敏结果予以针对性用药。ISPD 2010年指南推荐头孢唑啉（或万古霉素）联合三代头抱（如头孢他啶）或氨基糖甙类药物，只有当药敏结果支持喹诺酮类抗生素，才将其作为革兰阴性菌的经验性治疗[2]。本研究中，革兰阳性球菌对ISPD 2010年指南推荐的头孢唑啉的耐药率却高达63.6%，对左氧氟沙星耐药率为41.2%，对万古霉素均敏感，与目前国内文献报道一致[3]；而革兰阴性杆菌对左氧氟沙星耐药率为28.6%，庆大霉素为15.4%、对丁胺卡那、头孢他啶、头孢哌酮/舒巴坦、亚胺培南/西司他丁均敏感，较目前国内外文献报道要低[3，10]。

头孢唑啉耐药率高可能与长期广泛使用头孢唑啉等第一代头孢菌素治疗而导致耐药菌株出现有关。按照抗生素初始治疗方案“中心个体化”的主张，在本中心PD相关性腹膜炎治疗中，头孢唑啉已不适合作为革兰阳性球菌感染者临床首选药物，可选用万古霉素，但应注意监测万古霉素的耐药情况；革兰阴性杆菌感染者可根据患者的残余肾功能状况适当调整抗生素，残余肾功能较佳者可选用头孢他啶，残余肾功能差者或对头孢菌素过敏的患者，可选择丁胺卡那。统计分析结果显示，革兰阳性球菌中头孢唑啉与左氧氟沙星耐药率比较差异无统计学意义；革兰阴性杆菌中左氧氟沙星较丁胺卡那、头孢他啶耐药率高。这表明左氧氟沙星在本中心不宜作为经验治疗用药。真菌性腹膜炎多发生于腹膜炎反复发作、使用免疫抑制剂、营养不良及长期或反复使用抗生素的患者，治疗棘手。ISPD 2010年指南建议一旦确诊真菌性腹膜炎，应立即拔管[2]。本研究中3例真菌性腹膜炎确诊后立即拔管，同时全身使用抗真菌药物治疗，均治愈。

综上所述，革兰阳性球菌仍是PD相关性腹膜炎的主要致病菌，但其耐药谱已发生变化，对头孢唑啉的耐药率较高。万古霉素联合丁胺卡那或头孢他啶可作为本中心的经验治疗用药。同时应进一步提高透出液培养阳性率，以指导治疗。

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2011-12-20）

（本文编辑：欧阳卿）

311800 诸暨市人民医院肾内科