盛庭立，张 蕾，周信平，凌 丽

(重庆市第九人民医院妇科，重庆 400700)

放置宫内节育器(IUD)是目前我国妇女最常用的一种长效避孕方法。绝经后妇女由于卵巢分泌雌激素功能减退，体内雌激素水平低下，阴道、子宫发生萎缩，弹性降低，子宫变小，宫颈坚硬，宫颈口狭窄、粘连，使IUD取出困难[1-2]。临床中绝经后妇女取环难度大，容易发生子宫穿孔等并发症，给取环者带来痛苦。我院于2008年1月至2011年12月对102例绝经后妇女采用术前使用雌三醇乳膏配伍米索前列醇片，现报道如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料

选取2008年1月至2011年12月在我院要求取IUD的绝经后妇女213例，IUD类型有宫型环、金属圆环、梨型环等，均为无尾丝环。随机分为观察组102例和对照组111例。观察组平均年龄56．92岁，小于45岁5例，45～55岁43例，56～65岁31例，大于65岁23例，年龄最大77岁;绝经年限1～5年32例，5～10年30例，大于 10年 40例;放置 IUD的年限为 15～45年，平均24．35年。对照组平均年龄 57．01岁，小于45岁 6例，45～55岁47例，56～65岁36例，大于65岁22例;绝经年限1～5年37例，5～10年34例，大于10年40例;放置IUD的年限为13～40年，平均26．13年。两组均无米索前列醇使用禁忌，观察组无使用雌三醇乳膏的绝对禁忌。两组平均年龄、绝经年限、置入IUD年限、生育次数等一般资料比较，差异无统计学意义(P＞0．05)，具有可比性。

1．2 方法

对213例绝经后要求取环的妇女行妇科常规检查，以了解生殖道情况，行白带常规检查以排除阴道炎症，行妇科B超检查以了解环的类型、位置及是否嵌顿，仔细询问是否有高血压、心脏病、肝肾功能不全等全身性疾病，以排除手术禁忌。观察组于取IUD术前1周，每晚局部使用1次雌三醇乳膏(爱尔兰Orgnanon公司，商品名欧维婷，规格为15 g∶15 mg)0．5 g，经阴道放入。取环术前2 h给予米索前列醇(湖北葛店人福药业有限责任公司，规格为每片200 mg)400 mg，置于阴道后穹窿处，嘱患者卧床休息，2 h后行取环术。对照组于取IUD术前1周不使用任何药物，取环术前2 h给予同种米索前列醇400 mg置于阴道后穹窿处，嘱患者卧床休息，2 h后行取环术。

1．3 观察指标及评价标准

宫颈软化程度:宫颈软化为用3号扩宫器可无阻力出入宫颈内口;宫颈部分软化为宫口未开，用探针可无阻力自由出入宫颈内口;宫颈未软化为宫口未开，用探针不能通过宫颈内口。

疼痛程度判断[3]:重度为患者腹痛明显，受术者喊叫，不能配合手术，同时伴有恶心、呕吐、冷汗等不适，需使用局部麻醉或静脉麻醉药后完成手术;中度为腹痛感虽明显，但仍能配合手术;轻度为稍感下腹胀，但可忍受。

取环效果:顺利为无需扩宫颈口，即可顺利将IUD取出;困难为取IUD钩不能直接取出IUD，需要辅助扩宫，和/或采用剪断IUD抽丝、勾取至宫颈内口后以血管钳钳夹等方法取出;失败为经上述方法仍无法取出IUD。

手术出血量及时间:由手术医生术时用毛边纱置于阴道后穹窿精确测量取环术整个过程中出血量，称取术前、术后毛边纱质量，再按血液比重换算成容积，血液容积 (mL)=血液质量(g)÷1．05;手术时间为从探针探查宫腔开始到取出IUD为止。

药品不良反应:雌三醇乳膏的不良反应为可能引起局部灼热或瘙痒，偶尔发生乳房胀痛;米索前列醇的不良反应为部分妇女服药后有轻度恶心、呕吐、眩晕、乏力和下腹痛，有个别妇女可出现潮红、发热及手掌瘙痒，甚至过敏性休克。

1．4 统计学处理

采用SPSS 18．0统计软件，各指标用均数±标准差(X±s)表示，组间构成比的比较采用 χ2检验，计量资料比较采用配对 t检验。P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结果

结果见表1至表4。观察组患者应用雌三醇乳膏均未出现明显的不良反应，5例患者应用米索前列醇后有轻微恶心、呕吐症状，2例患者有轻微腹泻。对照组应用米索前列醇也有8例患者出现轻微恶心、呕吐症状，两组比较无显著性差异(P＞0．05)。

表1 两组患者宫颈软化程度比较[例(%)]

表2 两组患者疼痛程度比较[例(%)]

表3 两组患者取环情况比较[例(%)]

表4 两组患者取环时间和出血量比较(X±s)

3 讨论

20世纪80年代，我国大力开展计划生育工作，IUD被广泛使用，大多数为金属圆环，现在这批妇女大部分已进入绝经后期，取环是她们如今需要面临的问题。放置IUD后一般要求在绝经后1年取出，若在围绝经期有异常阴道流血的妇女，也可在围绝经期就将其取出。此时，因生殖器官萎缩尚不明显，取环成功率高，并发症少。但由于诸多原因，使得许多绝经后妇女迟迟未取出IUD，直到出现腹痛、腰骶部酸胀、异常阴道流血、宫腔积液等症状时才到医院取环。而此时取环，由于生殖器萎缩，宫内环嵌顿，且放置IUD的年限过长，大大增加了取环的难度，使子宫穿孔、取环失败等并发症的发生率明显增高。在本试验中也发现，置环和绝经时间越长，生殖器萎缩越明显，取出IUD就越困难。

米索前列醇系前列腺素E1(PGE1)衍生物[4]，能促进宫体收缩、宫颈松弛。其特异作用于子宫颈，刺激宫颈纤维细胞，使胶原酶及弹性蛋白酶降解释放，在短时间内使子宫颈软化，宫颈扩张[5-6]。米索前列醇口服，黏膜吸收快，生效快，30 min即达药效高峰，药物半衰期短仅为30 min，3 h代谢完毕。但米索前列醇口服时，恶心、呕吐、腹痛和腹泻等胃肠道反应较明显，尤其合并有胃病的患者，会加重肠胃负担，有时甚至出现畏寒、寒战、发热等不良反应。而阴道后穹窿置药，可减少胃肠道不良反应，且米索前列醇阴道给药的生物利用度是口服给药的3倍[7-8]，因此选择阴道后穹窿给药。阴道给药后，血浆浓度于60～120 min达峰值，然后缓慢下降，故一般在术前2 h置药使术中宫颈扩张达最佳状态，目前米索前列醇阴道置药已成功用于孕早期或孕中期的药物流产[9]。然而，对于非妊娠期妇女，特别是绝经后妇女的促进宫颈成熟作用暂无明确结论。有研究认为，进行宫腔镜手术的未绝经妇女口服或阴道给予米索前列醇后，需要扩宫的妇女例数减少，但在绝经后妇女应用米索前列醇效果并不明显，认为前列腺素诱导宫颈成熟需要内源性雌激素存在，低雌激素状态的妇女对前列腺素没有反应。而且，由于绝经后妇女的组织纤维增加而弹性下降，宫颈的激素受体敏感性下降，导致前列腺素的作用受限[10]，结论相反的报道同样存在[11]。本试验也发现，单用米索前列醇术前阴道上药软化宫颈效果不够理想，宫颈软化率仅为10．81%。

雌三醇乳膏每克中含有1 mg的雌三醇，雌三醇是雌二醇的代谢产物，其生物活性低于雌二醇，却是雌酮的6倍。与其他雌激素不一样，雌三醇与性激素结合球蛋白不结合，其在体内的半衰期短，阴道内使用雌三醇可在阴道内产生最佳疗效。雌三醇可选择性作用于阴道和子宫颈，使得阴道上皮血管新生，促进阴道上皮增生;同时能增强宫颈细胞功能，使宫颈肌细胞增生，宫颈腺体黏液分泌增加，宫颈口变松软，从而增加宫颈的弹性和柔韧性。局部使用雌三醇，避免了口服雌激素引起的消化道症状及其他如水钠潴留等全身不良反应，增加了患者用药的依从性[12]。本研究显示，观察组术前1周使用雌三醇乳膏，可与米索前列醇产生协同作用，与对照组相比，明显增加了宫颈的软化程度，减轻了患者的疼痛，提高了取环成功率，缩短了手术时间，减少了手术出血量，明显减轻了绝经后女性取环的痛苦，且两药来源方便，费用低，用药安全，阴道用药不良反应小，故本研究认为雌三醇乳膏配伍米索前列醇用于绝经后妇女取环经济、有效，值得临床推广。

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