莫海玲，张汉宁

(广西壮族自治区民族医院，广西 南宁 530001)

麻醉药品是临床用于治疗癌性疼痛和其他剧烈疼痛的首选药品，但因其具有潜在的成瘾性，不合理使用会对患者和社会造成极大危害，为加强对麻醉药品临床应用的管理，保证麻醉药品安全、合理使用，规范医疗机构及医务人员的用药行为，国家有关部门连续出台《麻醉药品和精神药品管理条例》《麻醉药品临床应用指导原则》《处方管理办法》等法规。为考察我院门诊麻醉药品使用是否合理，处方书写是否规范，笔者对2009年至2011年门诊麻醉药品的应用和处方进行统计、分析，为麻醉药品的合理使用和规范化管理提供参考。

1 资料与方法

收集2009年至2011年门诊麻醉药品处方1 877张。采用世界卫生组织(WHO)推荐的限定日剂量(DDD)和药物利用指数(DUI)为指标，参考2010年版《中国药典·临床用药须知》第17版《新编药物学》[1]及药品说明书规定剂量和临床常用的常规剂量，确定各药的DDD值，并计算各药的用药频度(DDDs)和药物利用指数(DUI)。DDDs=用药数量×规格÷DDD，DDDs反映该药品在临床的使用频率，DDDs值越大说明该药使用频率越高，临床越常用。DUI=DDDs/该药实际用药天数，DUI是分析判断药品应用情况的指标，DUI≤1为用药合理。

2 结果

2009年至2010年，我院用于门诊的麻醉药品有5种，2011年增至6种。2009年至2011年门诊麻醉药品处方共有1 877张，主要用于癌痛和内脏绞痛患者，分别占36．34%和61．57%，处方平均合格率为93．02%，仍有6．98%的不合格处方。盐酸哌替啶注射液处方比例最大，占71．98%;盐酸吗啡缓释片的用药总量、用药金额、用药频度最大，稳居首位，且用量逐年增加;盐酸哌替啶注射液、盐酸吗啡片2011年用量明显下降。详见表1至表3。

表1 2009年至2011年门诊麻醉药品处方分布及合理性情况

表2 2009年至2011年我院门诊麻醉药品使用情况

表3 2009年至2011年我院门诊麻醉药品DDDs，DUI值

3 讨论

由表1可见，我院门诊麻醉药品盐酸哌替啶注射液处方数最多(71．98%)，其次是盐酸吗啡缓释片(12．84%)，盐酸吗啡注射液的处方最少(1．17%)。处方分析显示，盐酸哌替啶注射液主要用于非癌痛患者，大部分应用于肾绞痛、尿路结石、胰管结石、胆结石、胆囊炎等引起的剧烈疼痛，每张处方仅限用肌肉注射1次(50 mg或100 mg)，这说明我院医生能严格执行《处方管理办法》为门(急)诊患者开具的麻醉药品注射剂，每张处方为1次常用量，仅限于医疗机构内使用的规定。但研究显示，仍有少数盐酸哌替啶注射液处方，用于癌痛患者的治疗。按照《中国国家处方集》的规范，哌替啶一般不用于癌性疼痛，这是因为一方面它的镇痛作用维持时间短(2．5～3．5 h)，另一方面是其毒性代谢产物去甲哌替啶易在体内蓄积，从而引起中枢神经系统中毒症状，如癫痫发作、抽搐，肾功能不良时更易产生中毒症状[2]，因此，WHO和《麻醉药品临床应用指导原则》明确指出:“癌症患者慢性疼痛不提倡使用盐酸哌替啶”。这部分处方主要集中在2009年至2010年，2011年我院门诊癌痛患者哌替啶注射液使用率为零，说明我院癌痛的治疗水平正逐步提高。

由表1可见，我院2009年至2011年门诊麻醉药品处方合格的有1 746张，合格率为93．02%，不合格处方131张，不合格率为6．98%。盐酸哌替啶注射液、盐酸吗啡缓释片占不合格处方比例最多。处方分析显示，不合格处方主要存在问题有:处方前记内容缺项;药品名称书写不规范，用药品商品名开具处方;用法用量不合理，集中表现在盐酸吗啡缓释片的使用，有1次/天、3次/天和4次/天给药。缓释片释药曲线平稳，峰谷比较低，每12小时1次，每日2次即可达到有效血药浓度，应坚持每12小时1次的给药方案，随意增加吗啡控释片的次数容易引起呼吸抑制，但每次用药量不受极量限制[3];违反《处方管理办法》规定门(急)诊麻醉药品用药时间，集中表现在盐酸吗啡片、可待因片和芬太尼透皮贴剂的使用，每张处方超过7 d。提示部分医生对麻醉药品的使用随心所欲，缺乏专业素质，没有严格按照《处方管理办法》规定开具处方。

由表2可见，我院门诊麻醉药品2009年至2010年有5个品种，2011年增加芬太尼透皮贴剂，共6种。吗啡制剂有3个品种，吗啡缓释片的用量最大，且用量逐年上升，盐酸吗啡片2011年用量明显下降，吗啡注射液用量最少，主要用于晚期癌性疼痛治疗和心内科的心源性哮喘及心绞痛。吗啡制剂是WHO推荐治疗恶性肿瘤晚期疼痛的首选药[4]，说明我院晚期癌性疼痛患者的镇痛用药方向符合WHO的要求。吗啡控释片作为控释制剂，镇痛维持时间长、效果好，与注射液相比不易产生依赖性，对于中重度癌性疼痛患者，长期口服吗啡是公认的最佳治疗方案[5]。本调查显示，我院医生比较倾向使用吗啡缓释片，符合癌痛三阶梯治疗中“首选无创途径给药”的原则。磷酸可待因片主要用于晚期肺癌患者止咳镇痛，用量比较平稳。芬太尼透皮贴剂为我院2011年新增剂型，此药在《三阶梯原则》中被推荐为治疗慢性中重度疼痛的一线用药，是一种新型阿片类镇痛药，可避免口服制剂的首关效应，作为癌痛治疗的第三阶梯药物，镇痛作用是相同剂量吗啡的50～100倍，作用持续时间长达72 h，使用方便，患者依从性较好，尤其适用于吞咽困难、有严重胃肠道反应的癌痛患者，是吗啡口服制剂的理想替代品[6]。但因其价格较贵，临床应用效果认识还不够深入，用量比较少。

由表3可见，盐酸吗啡缓释片、磷酸可待因片、盐酸吗啡片的DDDs值连续 3年排序前 3位，吗啡注射液、哌替啶注射液的DDDs值位列最后，说明我院医生基本按照癌痛三阶梯治疗中“首选无创途径给药”的原则选择药物。盐酸吗啡缓释片的DDDs值连续3年排名第1位，预示其用药频度最大，2011年增长至1．95。DUI＞1的品种，2009年有3种，为盐酸吗啡缓释片、磷酸可待因片、盐酸吗啡片;2010年有1种，为盐酸吗啡缓释片;2011年有3种，为盐酸吗啡缓释片、磷酸可待因片、芬太尼透皮贴剂。DUI＞1，方法评价为不合理用药。但根据WHO倡导的《癌症三阶梯治疗指导原则》，癌痛的镇痛治疗应根据疼痛程度和耐受情况给予个性化治疗，无常规剂量的限制。国家食品药品监督管理总局《关于癌症患者使用吗啡极量问题的通知》，对于晚期恶性肿瘤患者使用吗啡，由医生根据病情及耐受程度决定用量，无剂量限制，其最佳剂量是按需用药、用足剂量，所以对癌症患者麻醉药品的DUI值来说，DUI＞1应理解为日处方剂量大于DDD值，而并不能说此药用法不合理。因此，对癌痛处方，应根据用药总量及用药天数来综合评价医生用药是否合理。从处方分析结果显示，我院盐酸吗啡缓释片、磷酸可待因片、芬太尼透皮贴剂处方还存在少数不合理现象。

综上所述，我院门诊麻醉药品的品种、规格、剂型配备较合理，通过对医务人员加强《麻醉药品临床应用指导原则》及相关法律法规的培训学习和对麻醉药品处方的干预与管理，麻醉药品的使用逐年规范，用药基本合理，但仍有部分医生没有严格按照《处方管理办法》规定开具处方，对阿片类药品的正确剂量用法没有正确地理解和掌握，建议对部分医师加强麻醉药品使用培训，严格按照WHO推荐的《癌症三阶梯治疗指导原则》:口服给药，按时给药，按阶梯给药，规范处方的开具，定期进行用药调查和分析，及时发现和纠正不合理用药，不断规范麻醉药品的使用，提高癌性疼痛的治疗水平。

[1]陈新谦，金有豫，汤 光．新编药物学[M]．第16版．北京:人民卫生出版社，2007:171-181．

[2]《中国国家处方集》编委会．中国国家处方集[M]．北京:人民军医出版社，2010:817．

[3]吴玮峰，张 晔．上海市奉贤区中心医院2008年-2010年门急诊麻醉药品处方分析[J]．华西医学，2012，27(2):250-253．

[4]孙 燕，顾慰萍．癌症三阶梯止痛指导原则[M]．第2版．北京:北京医科大学出版社，2002:1．

[5]高立士．对麻醉药品使用和监管工作的调查研究[J]．中国药业，2006，15(2):8．

[6]夏羽菡，周 荣，富宁芳．2007-2010年我院门诊麻醉性镇痛药应用分析[J]．中国医院用药评价与分析，2012，12(1):45-47．