周雄坤

(中国人民解放军第三军医大学第二附属医院普外科，重庆 400037)

胃排空障碍(FDGE)是临床较常见的一种胃部分切除术后并发症，发生率约为3% ～4%[1]。近年来，对此类患者已完全采用肠外营养(TPN)治疗，取得了较好效果。笔者在此基础上加用胃动力剂多潘立酮，以纠正紊乱的胃排空功能，亦取得了良好效果，现报道如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料

选取2008至2013年行胃大部切除术患者780例，其中男534例，女246例;年龄24～78岁，平均54．14岁。其中有40例患者出现术后胃排空障碍，男24例，女16例，年龄45～74岁，平均60．31岁。均符合胃大部切除术后胃排空障碍诊断标准(Malagelada标准)[2]:术前无功能性排空障碍;术后顽固性恶心、呕吐存在，胃液潴留或必须行胃肠减压5 d以上;术后经1项或多项检查证实胃流出道无机械性梗阻;排除药物所致排空障碍;无腹腔内感染。其中原发疾病为胃癌30例，胃溃疡并发穿孔、出血6例，十二指肠溃疡穿孔4例。采用B-Ⅰ式胃大部切除2例，B-Ⅱ式胃大部切除38例;临床表现均为进食后上腹饱胀、钝痛，恶心、呕吐，呕吐物为含食物的胃液及胆汁，吐后症状缓解，胃肠减压可排出大量胃液;患者普遍精神紧张，会影响食物的摄入，出现负氮平衡和离子紊乱及酸碱平衡失调;胃肠钡剂造影检查提示残胃扩张，蠕动减弱或消失;胃镜检查(术后10 d)提示胃内有大量胃潴留液，胃无蠕动波，吻合口均有不同程度水肿，胃镜可顺利通过吻合口，流出道无机械性梗阻。随机分为两组，单独采用肠外营养的对照组和采用多潘立酮联合肠外营养的治疗组，各20例。两组患者性别、年龄、疾病类型等一般资料比较，差异无统计学意义(P ＞0．05)，具有可比性。

1．2 方法

两组均给予禁食、胃减压引流和洗胃，可迅速缓解症状，让胃空虚和休息。据报道，用高渗温盐水胃内灌注洗胃每日2～3次，更有助于病情的恢复[3]，胃肠减压至少应持续5 d以上;静脉输液，纠正水、电解质和酸碱失调，供给足够热量和多种维生素及微量元素，纠正贫血和低清蛋白血症;抑制胃酸分泌，减轻胃壁炎症水肿时的分泌增加和氢离子反流入胃黏膜下引起进一步的炎性反应。对照组仅采用肠外营养进行支持治疗，长期的肠外营养及高渗性营养液(20%～35%葡萄糖注射液)采用中心静脉插管，24 h连续滴注，导管置入为颈内静脉或锁骨下静脉。全胃肠外营养液中必需氨基酸和非必需氨基酸的比例一般应为1∶2;治疗组在对照组基础上加服多潘立酮片(商品名吗丁啉，西安杨森制药有限公司，国药准字H10910003，规格为每片10 mg)，每次1片，每日3次。观察并比较两组患者治疗前后营养指标，如血红蛋白(Hb)、前清蛋白(PA)、转铁蛋白 (TF)、血清总蛋白 (TP)、白蛋白(ALB)的变化，以及两组患者胃排空恢复时间。

1．3 统计学处理

采用SPSS 10．0统计软件，计量检测数据用X±s表示，P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结果

两组患者治疗前后营养指标比较见表1。治疗组中有3例在术后第10天，2例在术后第13天，2例在术后第15天，3例在术后第18天痊愈出院，平均胃排空恢复时间、痊愈时间为(14．34±0．72)d;对照组中有2例在术后第14天，1例在术后第16天，2例在术后第17天，3例在术后第22天，1例在术后第27天，1例在术后32 d出院，平均胃排空恢复时间、痊愈时间为(20．03 ±0．34)d。两组比较，差异有统计学意义(P ＜0．05)。

表1 两组治疗前后营养指标比较(X±s)

3 讨论

胃排空障碍是一种临床常见的胃功能性改变，由于胃大部切除术切除了远端胃幽门，使残端张力低下，同时丧失了对食糜的研磨功能，小肠运动紊乱使食糜传递阻力增加，是造成残胃内容物滞留的主要原因。近年来的研究表明，术中迷走神经的损伤会影响术后胃张力的恢复，降低胃的贮存和机械性消化食物的能力;胃远端切除和胃空肠吻合术后胆汁反流造成胃酸、胃肠道激素、消化酶分泌与黏膜损伤等急剧变化，干扰了胃的正常功能，加重了吻合口和残胃黏膜炎症和水肿;手术还可造成胃窦节律失常，胃动过速产生逆行蠕动波，以减弱残胃的收缩而干扰残胃及小肠对内容物的清扫运动。另外，营养不良患者胃排空障碍发病率较高[4]，如术前有营养不良的情况，则腹腔内感染可能会更加重胃排空障碍，延长排空时间。此外，术后交感神经系统过度兴奋也会导致胃肠动力抑制，术中麻醉药物的直接抑制作用以及术后早期进食不当，食物中脂肪含量过高均可加重胃排空障碍。一旦发生术后胃排空障碍，即应做好长期采用肠外营养的心理准备，但有时病情经常在患者和医生失去信心时突然痊愈。本病属非机械性梗阻，在明确诊断后应采用非手术治疗，早期手术对疾病本身不能起到任何治疗作用，反而使患者受到不必要的创伤，进一步加重无张力残胃的排空障碍，延长了病程，增加患者痛苦和负担。只有在确实不能排除机械性梗阻，同时伴有典型的体征时才考虑手术探查。

多潘立酮是一种合成的苯并咪唑类衍生物和强效外周性多巴胺受体拮抗剂，可不透过血脑屏障而直接阻断胃肠道的多巴胺D2受体，临床多用于治疗消化不良症及功能性、器质性、感染性或放射性治疗所引起的恶心、呕吐。有文献报道，胃动力药物治疗胃排空障碍患者效果良好，经胃管注入有明显促进胃肠道蠕动作用，但笔者认为，只有在胃肠蠕动功能恢复后方可使用，应用肾上腺皮质激素有利于减轻吻合口的水肿，但并无助于恢复正常的排空功能。胃镜下观察到吻合口水肿已消失，但碘油造影显示胃及空肠上端仍呈麻痹状态，此时胃肠动力药物的介入会起到良好效果。

本研究结果显示，多潘立酮用于胃大部切除后胃排空障碍疗效较好，比单纯使用肠外营养支持治疗患者的治愈时间明显缩短(P＜0．05)。综上所述，多潘立酮联合肠外营养治疗胃大部切除术后胃排空障碍疗效较好，值得临床推广。

[1]吴阶平，裘法祖．黄家驷外科学(上册)[M]．北京:人民卫生出版社，1986:997．

[2]Malagelada JR，Ree WD，Mazzott LJ，et al．Gastric motor abnormalities in diabetic and post-vagotomy gatroparesis:effect of metoclopramide and bethanechol[J]．Gastroenterology，1980，78(2):286-293．

[3]王景林，冯红岩，关艳君．胃大部切除术后功能性排空障碍25例[J]．临床与实践，2008，12(5):392-393．

[4]程 莹，薛 刚．阿卡波糖对胃大部切除术后反应性低血糖的疗效观察[J]．中国药业，16(17):58-59．