李宝忠

(重庆市石柱土家族自治县中医院内科，重庆 409100)

肥胖是充血性心力衰竭(CHF)的一个危险因素，令人意外的是，消瘦也是充血性心力衰竭死亡的一个独立危险因子[1]。临床研究显示，经血管紧张素Ⅱ转换酶抑制剂(ACEI)和β受体阻断剂成功治疗后的充血性心力衰竭患者常出现体重增加、体液丢失的现象[2]。低血清白蛋白和胆固醇是预测充血性心力衰竭预后不良的指标之一[3-7]，高浓度的B型利钠肽(BNP)是有效预测充血性心力衰竭的指标之一，而最近的临床指南也建议采用该生物标志物作为疾病诊断和危险分层的指标[8]。因此，研究在充血性心力衰竭中这些因素之间是否存在一定的相关性，具有重要的临床价值。

1 资料与方法

1．1 临床资料

采用回顾性研究方法。以2005年1月至2011年1月在我院诊断为充血性心力衰竭且左室射血分数低于50%、无心肌梗死的85例患者为研究对象，排除先天性心脏病、主动脉瓣疾病、有因二尖瓣反流需要手术治疗史、心肌炎、恶性肿瘤、结缔组织疾病或心脏淀粉样变、血液透析患者。

1．2 数据收集

胆固醇、白蛋白、总蛋白浓度临床常规检测，BNP采用Shionoria检测法(日本)。糖尿病定义为空腹血糖高于126 mg/dL或非空腹血糖高于200 mg/dL，或服用抗糖尿病药物。高血压定义为静息状态下收缩压不低于140 mmHg、舒张压不低于90 mmHg，或正服用抗高血压药物治疗。高胆固醇血症定义为总胆固醇不低于240 mg/dL，或服用他汀类药物。当患者病情稳定时，诊断性心导管术前2月内采集的患者血液样本测定值为基础值。所有患者随访至2012年3月。收集、检测患者稳定状态时最新的检测指标和数据。主要不良心脏事件(MACE)包括突然死亡、充血性心力衰竭死亡、因心脏失代偿住院且需要紧急静脉注射利尿剂、强心药物或血管扩张剂。

1．3 统计学处理

统计分析采用SPSS 13．0软件，所有计量资料采用均数±标准差表示，连续变量比较采用方差分析，两分类变量比较采用卡方检验。随访期间不同时间点的改变比较采用双尾配对 t检验。Logistics回归分析研究BNP或白蛋白基线与临床基本特征的关系，线性回归分析研究BNP浓度改变量和白蛋白改变量的关系，Cox回归分析每个变量的预测值，在单变量模型中有意义的变量纳入多变量模型中研究分析。计算危险比率(HR)和95%置信区间(CI)。P＜0．05表示差异有统计学意义。

2 结果

2．1 基本特征与血清BNP和血清白蛋白浓度

患者基本特征和Logistic回归结果见表1。依据单变量分析结果，心功能分级(NYHA)、收缩压、血清肌酐、白蛋白、总蛋白、超声心动图左室射血分数(LVEF)和舒张末期内径与BNP基线对数值呈正相关。在多变量分析模型中，NYHA、LVEF、总蛋白分别与BNP对数转换值独立相关。此外，在单变量分析中，NYHA、糖尿病史、BNP对数转换值、总蛋白与白蛋白基线相关，心功能分级和总蛋白分别与白蛋白基线独立相关。

表1 85例患者一般临床特征及其与血清BNP或白蛋白浓度的关系[P值/优势比(95%可信区间)]

2．2 基线和随访期间实验室检测结果变化

85例患者平均随访时间为(38．3±21．3)个月。在随访期间，血清BNP和血红蛋白浓度下降，而白蛋白和总蛋白浓度显著增加，见表2。

表2 85例患者基线和随访期间实验室检测结果(X±s)

2．3 BNP浓度变化和白蛋白浓度变化的关系

BNP对数改变值(随访BNP对数值-BNP基线对数值)与总蛋白改变值(随访总蛋白浓度-总蛋白基线浓度)呈负相关(P ＜0．000 1;r=0．472)，与白蛋白改变值呈负相关(P ＜0．000 1;r=0．485)，与胆固醇改变值呈负相关(P ＜ 0．002 6;r=0．326)，与血红蛋白改变值或肌酐改变值间没有相关性。

2．4 主要不良心脏事件的预测

在平均38个月的随访期间，发生21例主要不良心脏事件(其中6例因心力衰竭死亡)。采用单变量分析，年龄、心功能分级、充血性心力衰竭1年以上和糖尿病史与主要不良心脏事件相关。虽然基线血红蛋白(P=0．027 6，0．760[0．596-0．970])、肌 酐 (P=0．040 7，3．274[1．051-10．194])和 BNP 对 数 值(P=0．021 9，2．974[1．171-7．554])与主要心脏不良事件相关，但在多参数模型分析中，这些指标都不具有独立预测能力。另一方面，随访期间BNP浓度对数转换值、白蛋白、血红蛋白、胆固醇、肌酐对主要不良心脏事件有显著的预测性。多因素分析表明，随访期间的BNP对数转换值和白蛋白是主要不良心脏事件的独立预测指标(表3)。还研究了几个变量改变值预测主要不良心脏事件的能力，未发现血红蛋白、胆固醇、总蛋白或肌酐改变值与主要不良心脏事件之间存在相关性，然而BNP对数转换改变值和白蛋白改变值是主要不良心脏事件的独立预测指标(表4)。

表3 长期随访期间严重心脏不良事件相关因素分析[P值/优势比(95%CI)]

表4 Cox回归模型中BNP和白蛋白改变值(Δ)对主要不良心脏事件的预测价值[P值/优势比(95%CI)]

3 讨论

在本研究中发现，虽然BNP和白蛋白反映着不同的临床特点，但BNP基线值与白蛋白浓度具有相关性，BNP改变值与白蛋白改变值呈负相关，随访期间BNP和白蛋白浓度是主要不良心脏事件的预测指标。

充血性心力衰竭患者常有白蛋白减少。Horwich等[3]报道，白蛋白水平降低是一个有效预测收缩性心力衰竭患者死亡的指标，1年内低蛋白血症患者死亡率为66%，而正常白蛋白患者死亡率是83%。Uthamalingam等[5]也发现，低蛋白血症患者1年死亡率增加，尤其是急性失代偿性心力衰竭患者。血清BNP和NT-pro BNP浓度和随时间而改变的BNP改变值也是预测充血性心力衰竭发病以及死亡的一个指标[8]。在本研究中，在校正已知的胆固醇、血红蛋白和肌酐后，随访期间BNP和白蛋白是独立预测指标[7，9-10]。

血清白蛋白是由肝脏合成，具有维持血浆渗透压、物质结合和运输作用、抗休克、抗氧化和自由基清除作用、营养作用、减轻水肿作用等生理功能，某些研究还发现，血清白蛋白与C反应蛋白负相关[11]。在充血性心力衰竭患者，低白蛋白血症不仅是由于食欲不振和营养缺乏造成，而且也是慢性炎症、右心衰引起的肝功能障碍，以及分解代谢过度和血液稀释造成的。低蛋白血症可以降低胶体渗透压，引起肺充血并急性加剧充血性心力衰竭[3-4]。此外，低白蛋白血症可能导致其他功能紊乱，如癌症或肺疾病，这些都会导致死亡增加[1-2]。BNP主要由心室壁张力增加引起，是左心室功能障碍、心室顺应性和心脏原因死亡的预测指标，其水平反映缺血损伤的范围和严重程度。本研究结果表明，BNP对数改变值和白蛋白改变值对于预测主要不良心脏事件是很有意义的;同时还提示，在充血性心力衰竭患者护理治疗中，营养支持与血液动力学改善一样必需。然而，BNP与血清白蛋白是否存在直接的关系尚需进一步研究。

目前的充血性心力衰竭治疗指南推荐进行血流动力学干预和神经体液调节，但没有强调纠正营养不良，而这应该是今后的研究方向[12-13]。本研究存在一定的局限性，主要是单中心回顾性研究且样本数量有限，体重改变值无法有效利用。此外，患者的饮食和营养状况是否影响白蛋白浓度也不清楚。

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