吴鞠通《温病条辨》养阴法之浅析

2013-04-09唐艺晏指导肖照岑

黑龙江中医药 2013年5期

唐艺晏指导肖照岑

（天津中医药大学· 300100）

吴瑭，字配珩，号鞠通，江苏淮阴人，清代著名医学家，温病四大家之一。吴氏少习儒学，后因父、侄病亡而发愤学医，专事方术，后终成一代医学巨匠。吴氏的著作主要有《温病条辨》、《吴鞠通医案》等。《温病条辨》一书是吴鞠通集张仲景和叶天士的理论，并结合了自己多年的临床经验而成。《温病条辨》的主要贡献是创立了三焦辨治纲领，并与叶天士的卫气营血辨治纲领一纵一横，构成了临床辨治温病的主要体系，丰富了温病的证治内容，详细了温病病证的理、法、方、药。在治疗温病时尤其注重滋养阴液，在前人的基础上进一步诠释了“留得一分津液，便有一分生机”的重要治疗思路。因此本文就吴鞠通提出的滋养阴液的方法进行浅析，并按照三焦病位的不同分别加以论述。

1 上焦滋阴法

1.1 辛凉养阴法

“太阴风温、温热、温疫、冬温，初起恶风寒者，桂枝汤主之；但热不恶寒而渴者，辛凉平剂银翘散主之。”（上焦篇第4条）。银翘散一方中银花辛凉，芥穗芳香、清热解毒，牛蒡子宣肺解毒、疏散风热，竹叶清心利尿生津，取鲜苇根煎汤更能滋养津液，此法在清透上焦热邪的同时又固护津液。

“太阴风温，但咳，身不甚热，微渴者，辛凉轻剂桑菊饮主之。”（上焦篇第6条）。此为辛甘化风、辛凉微苦之方也。此方中桑叶和菊花共有清肺润燥、平抑肝阳之效，春乃肝令而主风，木旺金衰之候，固用此二味药可抑其肝之有余，补其肺之不足。

“太阴温病，脉浮洪，舌黄，渴甚，大汗，面赤，恶热者，辛凉重剂白虎汤主之。”（上焦篇第7条）脉浮洪，邪在肺经气分也，舌黄，说明热已深，渴甚，说明津液大伤，大汗乃热邪耗伤津液，因此必用辛凉重剂白虎汤以透热达表且滋润保津。

1.2 清络育阴法

“手太阴暑温，发汗后，暑证悉减，但头微胀，目不了了，余邪不解者，清络饮主之，邪不解而入中下焦，以中下法治之。”（上焦篇第27条）此方主治暑伤肺络之轻证。方中用药均取鲜品，盖鲜品养阴作用更强，荷叶、银花、翠衣、扁豆花、丝瓜皮、竹叶心相配伍既清肺经气分之邪热又可滋养肺之津伤。

1.3 甘寒生津法

“太阴温病，口渴甚者，雪梨浆沃之；吐白沫粘滞不快者，五汁饮沃之。”（上焦第12条），此方为甘寒救液法，太阴温病，此时阴液已耗损严重，用甘凉濡润的雪梨或五种汁液以滋养津液。

“秋感燥气，右脉数大，伤手太阴气分者，桑杏汤主之。”（上焦第54条），燥邪首先犯肺，伤津耗气，治当外以清宣燥热，内以润肺止咳。本方乃辛凉甘润之法，轻宣凉润之方，使燥热除而肺津复。

“燥伤肺胃阴分，或热或咳者，沙参麦冬汤主之。”（上焦篇第56条）。燥邪更重，耗伤肺胃阴分，沙参麦冬汤乃“培土生金”之法，肺胃阴虚，虚火上炎，不仅气机逆上，而且更加灼津为涎，方中沙参、玉竹养阴液，麦冬制其燥性，扁豆滋养胃阴，桑叶、花粉清热，甘草润肺利咽，调和诸药。

2 中焦滋阴法

2.1 泻热保阴法

热邪在中焦，灼伤津液，导致肠中燥结，大便不通，胸痞腹满，或有神识昏谵时，应用承气类加减急泻热邪以保存津液。

“面目俱赤，语声重浊，呼吸俱粗，大便闭，小便涩，舌苔老黄，甚或黑有芒刺，但恶热，不恶寒，日晡益甚者，传至中焦，阳明温病也。脉浮洪躁甚者，白虎汤主之；脉沉数有力，甚则脉体反小而实者，大承气汤主之……（中焦篇第1条）大承气汤以苦辛通降咸以入阴法。承气者，承胃之气也，此证虽与阳明证症状相同，但温邪耗伤阴液更甚，此时必须用大承气汤峻下热结，急下存阴，方中大黄苦寒通降，泻热通便，荡涤胃肠实热积滞，为君药。芒硝软坚润燥，为臣药。厚朴下气除满，枳实行气消痞，四药合用，共奏峻下热结之功，达到釜底抽薪，热去阴自保的目的。

2.2 清热存阴法

“阳明温病，无汗，实证未剧，不可下，小便不利者，甘苦合化，冬地三黄汤主之。”（中焦第29条）真阴耗损，邪热旺盛时，用冬地三黄汤中的黄芩、黄连、黄柏等苦寒之品以清热存阴，热结则液干，又以麦冬、玄参、苇根汁、银花露等甘寒润之，此方清热养阴并用，存阴与补阴相得益彰。

2.3 咸寒甘苦养阴法

邪在中焦内陷耗伤营血，甚或出现神昏谵语或发斑出血的症状，此时必须要用咸寒甘苦之品养营血清邪热。

“阳明温病，舌黄燥，肉色绛，不渴者，邪在血分，清营汤主之。若滑者，不可与也，当于湿温中求之。”（中焦篇第20条）温病传里，理当渴甚，今反不渴者，以邪气深入血分，格阴于外，上潮于口，故反不渴也。曾过于气分，故苔黄而燥。邪居血分，故舌之肉色绛也。遵《黄帝内经·素问至真要大论》“热淫于内，治以咸寒，佐以甘苦”之旨，治宜咸寒清营解毒为主，辅以透热养阴。故此方用苦咸寒之犀角清解营分热毒，为君药。热伤营阴，又以生地黄凉血滋阴、麦冬清热养阴生津。玄参滋阴降火解毒，三药同用为臣药。温邪初入营分，故用银花、连翘、竹叶清热解毒，轻清透泄，使营分热邪有外达之机，促其透出气分而解，此即“入营尤可透热转气”之具体应用。黄连苦寒，清心解毒，丹参清热凉血，并能活血散瘀，上述五味皆为佐药。

2.4 清燥救阴法

燥证喜柔润，最忌苦寒，因此选用一些甘寒、滋阴之品即可，也可用一些血肉有情之品如牛乳以填津血。如“燥伤胃阴，五汁饮主之，玉竹麦门冬汤亦主之。”（中焦篇第100条）；“胃液干燥，外感已净者，牛乳饮主之。”（中焦篇第101条）

3 下焦养阴法

3.1 育阴存津法

“风温、温热、温疫、温毒、冬温，邪在阳明久羁，或已下，或未下，身热面赤，口干舌燥，甚则齿黑唇裂，脉沉实者，仍可下之；脉虚大，手足心热甚于手足背者，加减复脉汤主之。”（下焦第1条）加减复脉汤是由炙甘草汤加减衍化而成。因温病后期，热灼阴伤，故去其益气温阳之人参、大枣、桂枝、生姜，加入养血敛阴之白芍，变阴阳气血并补之剂为滋阴养液之方。

“下焦温病，但大便溏者，即与一甲复脉汤。”（下焦第10条）温病深入下焦劫阴，必以救阴为要务。然救阴之药多滑润，若纯用滋阴之药必加重溏泻，而此方为加减复脉汤去麻仁加牡蛎而成，滋阴与固涩并重。

“热邪深入下焦，脉沉数，舌干齿黑，手指但觉蠕动，急防惊厥，二甲复脉汤主之。”（下焦第13条）温病数日以后，热深不解，口中津液干涸，但觉手指掣动，应急防其痉厥，用二甲复脉汤治疗真阴亏损，虚风欲动，此方为加减复脉汤加生牡蛎和生鳖甲而成。故以复脉汤育其肝肾之阴，加入牡蛎、鳖甲以镇肝潜阳，阴阳相互交结使之不易发生痉厥。

“下焦温病，热深厥深，脉细促，心中憺憺大动，甚则心中痛者，三甲复脉汤主之。”（下焦第14条）此证热久伤阴，肝肾阴液不足不能滋养心阴，致使心中痛，故在其二甲复脉汤的基础上加以龟板，以达育阴清热，息风宁心之功。

“少阴温病，真阴欲竭，壮火复炽，心中烦，不得卧者，黄连阿胶汤主之。”（下焦第11条)温病热邪深入下焦，真阴将要枯竭，而邪火仍然炽盛。方中黄连、黄芩清心火，芍药、阿胶敛阴滋阴，鸡子黄乃血肉有情之品，诸药配伍共奏滋阴清热之效。

“夜热早凉，热退无汗，热自阴来者，青蒿鳖甲汤主之。”（下焦第12条)邪气深伏阴分，混处气血之中，不能纯用养阴，又非壮火，更不得任用苦燥。故用鳖甲入肝经至阴之分，既能养阴，又能入络搜邪；以青蒿芳香透络，从少阳领邪外出，二者共为君药。即如吴瑭自释：“此方有先入后出之妙，青蒿直入阴分，有鳖甲领之入也；鳖甲不能独出阳分，有青蒿领之出也。”生地甘寒，滋阴凉血；知母苦寒质润，共助鳖甲以养阴退虚热，为臣药。丹皮辛苦性寒，助青蒿清透阴分伏热，为佐药。诸药合用，共奏养阴透热之功。