张银柱 孛宝珍

（北京中医药大学基础医学院· 100000）

王清任在《医林改错.脏腑记叙》中说既云脾土“主静而不宜动，脾动则不安”，又言“脾闻声则动，动则磨胃化食，脾不动则不化［1］”认为古人在论述脾之动静时，前后矛盾。考察王清任所论观点，其脾不宜动的观点来自于《素问.刺要论》曰：“刺皮无伤肉，肉伤则内动脾，脾动则七十二日四季之月，病腹胀烦不嗜食。”

脾不动则食不化的观点来自于《素问·灵兰秘典论》说：“脾胃者，仓廪之官，五味出焉。”《经脉图考》在脾经穴图旁加了一个说明，指出：“……脾闻声则动，动则磨胃而主运化”。华元化曰：“脾主消磨五谷，养于四旁”。《医学实在易》的“脾说”中指出：“脾者，裨也，裨助胃气以化谷也。”

关于脾的功能，集中体现于成书于两千多年前的《黄帝内经》中的《素问.灵兰秘典论》中说：“脾胃者，仓廪之官，五味出焉”。《素问。六节藏象论》“脾、胃、大肠、小肠、三焦、膀胱者，仓廪之本，营之居也，名曰器，能化糟粕，转味而入出者也。”《素问.刺禁论》“脾为之使”以及《灵枢.师传》“脾者主为卫，使之迎粮。”《素问.六节藏象论》：“脾者，其华在唇四白，其充在肌。”通过上述条文的分析，我们可以看脾的主要功能有三：一是脾主运化，主饮食物的消化吸收，被称为“仓廪之官”，为气血津液的生成提供物质基础，提供人体生命活动必须的营养物质，又被称为气血生化之源；二是脾主升清；三是脾主统血。与胃互为表里，主肌肉、四肢。

脾主运化是指脾具有把水谷化为精微转输至全身的生理功能，包括运化水谷和运化水液两个方面。这两个方面是同时进行的，是同一过程的两个方面，相互联系不可分离的。

运化水谷是指饮食物的消化吸收。脾为五脏之一，实腔脏器，本身不直接与水谷接触。水谷的消化是通过胃的受纳腐熟水谷，即胃对水谷的初步消化，以及小肠的受盛化物，即小肠对水谷的彻底消化来进行的，但胃与小肠的消化饮食物的功能是在脾气的推动下才能正常进行。水谷经过胃、小肠消化后变成的水谷精微由脾吸收，并经脾的“散精”、“上归于肺”，输布到机体的分身内外，营养人体的脏腑组织器官。故脾气健运，则全身脏腑组织得到充足的营养，功能正常，机体气血生化有源；若脾失健运，则可出现纳呆.食后腹胀，便溏等饮食物消化吸收障碍的症状。另外，由于不能为气血的生成及全身脏腑组织器官提供营养，则会出现倦怠、消瘦等全身脏腑组织器官功能低下的症状。

脾主肌肉、四肢，是指人体肌肉的丰满健壮和四肢的正常活动，皆与脾的运化功能有密切关系。

由于脾主运化，是气血生化之源，脾的运化功能旺盛，可将饮食中的营养物质输送到全身以营养肌肉，使其丰满健壮，活动有力。所以《内经》有“脾生肉”、“脾主身之肌肉”之说。人体肌肉的健壮与否，与脾胃的运化功能密切。病理情况下，脾失健运，不能有充足的气血营养肌肉，可致肌肉瘦削，软弱无力，甚则痿废不用。

四肢又称“四末”，也依赖脾胃运化的水谷精微以营养，才能发达、健壮、运动灵活有力。若脾失健运，则四肢肌肉就会缺乏水谷精微的营养而致四肢软弱无力，甚至痿废不用。故在《素问.太阴阳明论》说：“脾病而四肢不用何也？……，今脾病不能为胃生其津液，四肢不得禀水谷气，气日以衰，脉道不利，筋骨肌肉皆无以生，故不用焉。”充分说明了四肢的功能正常与否，与脾的运化功能有密切关系。故有“治痿独取阳明”的理论。

《素问.刺要论》曰：“刺皮无伤肉，肉伤则内动脾，脾动则七十二日四季之月，病腹胀烦不嗜食。”的机理，对“脾动则七十二日四季之月。”按照张志聪在《黄帝内经素问集解》引王冰的解释：“七十二日四季之月者，谓三月、六月、九月、十二月，各十二日后，土寄王十八日也。”对“病腹胀烦不嗜食”张志聪引用张介宾的话作了解释：“脾土寄王于四季之末，各一十八日，共为七十二日，脾气既伤不能运化，故于辰戌丑末之月当病胀、烦不嗜食也。2”

通过以上各医家的解释，可以看出《内经》不宜动的观点是由于针刺损伤了肌肉组织，由于脾主肌肉，所以间接损伤了脾脏，这个“动”是病理现象，是“肉伤”的结果，这个“动”我们可以把理解为紊乱的意思。至于为什么会在四季之末的最后十八日发生脾脏受到损伤后发生腹胀、心烦、不嗜食，这与《黄帝内经》的脾与四时的关系有关。脾与时季的关系，有两种说法，一种是采用了一年分为四季与五行、五方相配属的方法，即东—春—木—肝，南—夏—火—心，西—秋—金—肺，北—冬—水—肾，中—不独主时—土—脾。如《素问.太阴阳明论》所说：“脾者土也，治中央，常以四时长四脏，各十八日寄治，不得独主于时也。”认为脾土寄旺于四季之末各十八日，共主七十二日。对此，《素问。刺要论》亦说：‘刺皮，无伤肉。肉伤则内动脾，脾动则七十二日四季之月，病腹胀，烦，不嗜食。’这种思想，早在[管子。四时]篇已有论述：“中央曰土，土德实辅四时入出。”一方面，由于土养万物，故不独主一个时令，而旺于四季；另一方面，土配方位之中央，中央以统驭四方；此外，五行要与一年时令固定相配，一年三百六十五天要以五平均分配，则每一行各主七十二日。此说虽将四个十八日即七十二日分配于脾土，似有固定时日相配，但其实质则在于强调脾土的重要，无时无刻不在，四季均有脾土。故《素问.太阴阳明论》说：“脾藏者，常著胃土之精也，土者，生万物而法天地，故上下至头足，不得主时也。”《素问·玉机真脏论》亦指出：“然脾脉独何主？岐伯曰：脾脉者土也，孤脏以灌四旁者也。”帝曰：然则脾善恶可得见乎？岐伯曰：“善者不可得见，恶者可见。”说明脾不仅不独主时，也非各自寄旺四季之末各十八日，而是四时均有脾土，伴随着整个时令，时时刻刻滋灌着脾四脏。此乃由于土能生养万物，春、夏、秋、冬四时皆靠土养，故四时之时皆有土气；而脾主运化，转输水谷精微以营养全身脏腑组织，故五脏中皆有脾胃之气。另一种是脾主长夏，以五行学说为理论框架，将五时分属于五脏，而主生、长、化、收、藏五化，脾为其一主化。同时可以解释临床长夏多湿，易于困脾，故长夏多见脾病的现象，用药也多选健脾祛湿之品。

历代医家主张脾宜动的观点是与脾在人身的重要性及脾的功能分不开的，脾的功能主要有三个，一个是脾主运化的功能，主要有两个方面，一个方面是运化水谷，为气血生化之源，人体处于不断的新陈代谢之中，需要不断的营养物质的供给，虽然食物的消化吸收是由胃的腐熟，小肠的吸收来完成的，但需要在脾气的推动下才得以完成；另一个方面是运化水液，是指脾对水液的吸收、输布作用。《素问.经脉别论》所说：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”说明水气的输布，吸收过程，虽然经过胃的受纳、小肠主液、大肠生津等的作用下，但同样也是靠脾气转输和布散，将津液输布到肺，经过肺的宣发和肃降作用，才得以内而脏腑，外而皮毛，这也离不开脾气的“动”，如果脾气不动的话，就会出现水液的停滞，形成痰饮水肿等病。

脾的第二个主要功能是脾主升清，这一功能强调了脾气的运动特点是升为主，以升为健。也是强调脾的功能是以“动”为主。《素问.阴阳应象大论》以“故清阳出上窍，浊阴出下窍；清阳发腠理，浊阴走五脏；清阳实四肢，浊阴归六府。”说明通过脾气的升清才能维持人体的七窍的正常生理功能，如味觉、听觉、视觉、嗅觉等及护卫肌表，抗御外邪的作用和充养四肢，使手足温和，动作有力。如果脾不“动”，即脾的升清作用降低，则机体头目失养、气血生化无源，可出现神疲乏力，头晕目眩，腹胀，泄泻等症状。脾气下陷，还可见到久泄脱肛、胃下垂或其他内脏下垂，及妇女了宫下垂等病证。

脾脏的第三个功能是脾主统血，是指脾具有统摄血液在脉中运行而不致于溢出脉外的功能。它的作用机理也是与脾的“动”有关。只有脾气健运，则机体气血充足，气对血液的固摄作用正常。如果脾不“动”，脾失统摄，血液就会溢出脉外而引起各种出血病证。

综上所述，王清任关于脾之动静的认识是有错误的，他把脾的生理和病理弄混了，把动与静对立起来了，实际上前人所说的不宜动是指由于针刺误伤肌肉，进而伤脾，使得脾脏运化、升清作用失常，而出现的腹胀、心烦等症。恰恰是由于脾不动所造成的，也即是脾功能紊乱所致。而脾宜动是脾的生理现象，只有脾动，才能运化水谷，化生精、气、津液，运化水液，使气血生化有源，也只有脾动，才能完成脾主升清及统血的功能，使得七窍得养、卫外功能正常，能抗御外邪，使得血液运行于经脉之中。

［1］王清任.医林改错［M］.中国中医出版社第一版，1995，3：（1）