翟 希 钟 贞 胡卡明

（成都中医药大学2010 级硕士研究生· 610075）

肾气丸见于《金匮要略》，方用干地黄八两，山药、山茱萸各四两，泽泻、丹皮、茯苓各三两，桂枝、炮附子各一两。

观肾气丸之组成，桂、附均能温心、脾、肾之阳，肾阳得温则五脏阳气之源充，脾阳得温则后天化源足。又重用“三补”以大补阴精，为阳气化生提供物质基础。寓少量温阳之品于大队滋阴药物中，微微生火，鼓舞肾气，取其少火生气之义，且温而不燥，补而不滞。因气化不行，湿浊内生，浊阴不去，精髓难生，且有郁而化火之虞，故用泽泻去肾浊，丹皮清热活血，茯苓健脾除湿，通调水道。与叶天士所说：“通阳不在温，而在利小便”有异曲同工之妙。本方温阳之力虽缓，但可谓制方严谨，用药周全，阴阳并补，邪正兼顾。

那么温阳是否都应考虑孤阳不生，而必阴中求阳呢？在这里有必要讨论一下另一首温阳的名方：四逆汤，因其针对阴寒内盛，阳气衰微的危重病证，缓补势不可行，也无暇兼顾阴精和邪气，当务之急是大辛大热以回阳救逆。故用一派纯阳之品。附子辛温大热，透表达里，虑其走而不守，热易耗散而不能留，故加干姜温心、脾、肺之阳，先后天共济，且守而不走，制约附子辛散之力。用炙甘草之甘缓，制姜附之猛峻，中土得补，火得伏藏而光焰不熄。值得注意的是此处作汤剂，取汤者荡也之义，从方药到剂型都力求在最短的时间内破阴寒以挽救一线之元阳，也是考虑到本方为纯阳之剂，久服伤阴，缩短用药时间，以将伤阴之弊减到最小。笔者认为肾气丸是由四逆汤减其阳热而增其阴柔之性，不仅因为其方药组成，还因其为丸剂，药性缓和，相对四逆汤是一阴剂，可作为服四逆汤病情缓解后继续调补阴阳的方药。

柯琴《伤寒来苏集》中其友孙氏序记载一病案，孙氏咯血，初用芩、连而愈，后复发，寒凉不效，更进参芪而愈，后再复发，温补，寒凉之法均不效，遂请柯琴诊之，以金匮肾气丸而愈，并谓此证乃阴虚而阳盛，以寒药治之，阳少衰，故病少愈耳，复进寒凉而阳亦虚，得温补而病稍愈耳，再进温补而阴愈虚，复进寒凉而阴阳俱虚。并言肾气丸此处为壮水之主，以制阳光。仔细分析，为何此案孙氏前两次咯血治疗方法截然不同而都会有效？阴阳虚衰之间的转化为何如此明显？正如柯韵伯所言“以寒药治之阳少衰……复进寒凉而阳亦虚……复进寒凉而阴阳俱虚”，可见肾阳与肾阴的关系绝不是简单的一分为二，前医治疗效果不佳就在于对阴阳之间的一些微妙关系把握不足，本案咯血为阴虚火盛，火载血升，治以苦寒虽有一时之快但最易伤中，胃气伤则化源竭，脾气伤则统血无权，治以温补虽能益阳摄血但气有余便是火，火盛而血络伤，况黄芪升阳之品气升则血随之出。此将阴阳割裂看待，必然顾此失彼。柯氏治之以肾气丸，山茱萸养肝而血得藏，山药养脾而血得统，地黄，丹皮养阴凉血以制亢阳，且相火上炎，不得以水湿折之，要从其性，引阳入阴，使火得伏藏，桂、附引火归原，又能活血行血，使血自循经络，而无溢出之患。由此也可看出，肾气丸是阴阳并调而无偏盛之弊的。

肾气丸并非纯补真阴之方，而是育阴于温阳之中，温阳化气的同时也有壮水之功。若言补阴，于大队滋阴之品中加少量补阳药物以达到更好补益阴精效果的代表方首推左归丸，体现了张景岳“善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳升，而泉源不竭”的思想，后世医家常以此言论述阴阳互根，其实这一思想在张仲景的一些名方（如肾气丸、炙甘草汤）中亦是有所体现的。

左归丸与肾气丸中均有“三补”，但左归丸中加入枸杞、龟板胶，滋阴养血之力更胜。所用鹿角胶，菟丝子等阳药温润不燥，且均善补精填髓，补益之力甚强。肾气丸中桂、附等阳药燥热有余，以补火散寒为长，而补益精血之力不足，且加“三泻”以去浊阴。故世之皆谓左归丸为补阴之要方，而将肾气丸归入补阳方剂中。但本质上两方是有相类之处的，均为大量阴药中配伍少量阳性药物，都体现了阳中求阴之意，但左归丸峻补真阴，纯补无泻，用于阴虚重症。而肾气丸中因桂、附之大热而以化气为主，但因用量少而药性平和，不仅丝毫不碍其温润中益阴之效，相反鼓舞肾中颓堕之气含阴上行心肺之分，利其布散。在肾气丸“壮水之主，以制阳光”功效的发挥中，起着至关重要的作用，故其有补水之功应该是确切的。

柯琴此案阴阳俱虚，火不暖土，入胃之药物属有形质之阴物，无阳气使之化生精血输布全身，但增下趋之势而已，药物与邪无二致，正如石寿棠所说：“阴者，乃人身之真阴，阳中之阴，非坚凝寒结之浊阴，浊阴无阳则为水”，故加桂、附，使其源源化生，补而不滞，从另一方面反映了要阳中有阴，阴中有阳方能生化无穷的道理。

笔者认为肾气丸调补阴阳更体现在其调理人身阴阳升降一面。阳升必涵阴，阴升因于阳，若为孤阳上升则必亢越失制，孤阴上升则必为邪水上犯，肾阴肾阳为人身阴阳之根本，肾阳上通各脏腑之阳，肾阴得肾阳之助上腾以养各脏腑之阴，肾气丸以“三补”养肾阴，兼补肝、脾之阴，而桂、附温肾阳，兼益心、脾之阳。阳助阴升，肾阴以涵肝木，木气繁荣，使肝藏血正常，疏泄有度，肝得上腾之阴以养心火，则心火温润不亢，心得上升之阴以养脾土，脾土健运，统血有权。脾得上升之阴以养肺金，肺居上焦，为华盖，肺得阴涵则不至宣发过度，肺之阳气得阴而降于肾，则阳气潜藏而不妄越，下降之阳亦助肾中之阳，又助肾阴以升。则阴阳相交，气机条畅，化生无穷。所谓“动静相召，上下相临，阴阳交错，而变由生也”（《素问·天元纪大论》）。可见肾气丸区区八味药物，却直中人身阴阳之根本，顺其升降，达到阴阳并补之效。

而为什么“三补”量多而桂、附量小，笔者认为也可考虑肾为水脏，以静藏为顺，封藏密固，方能养命火，注髓海，故养阴填精敛降之药多，而桂、附大辛大热要取其温阳化气之功又避其辛热耗散，壮火食气之害，故用量少。也提示用药应注意脏腑本身的阴阳属性，如镇肝熄风汤在诸滋阴、镇纳之品中加茵陈、麦芽两味也是考虑到肝体阴用阳，喜条达，恶抑郁的特点。

朱熹《语类》说：“阴阳虽是两个字，然却是一气之消息，一进一退，一消一长，进处便是阳，退处便是阴，长处便是阳，消处便是阴”。如何进退则要求医者根据疾病阴阳之间的动态消长平衡来掌握，与病人当前证型及体质有关，如钱乙因小儿为稚阴稚阳之体，生长之气偏旺，阳气相对亢盛，阴气相对不足。在治疗小儿肾阴不足证时用金匮肾气丸去桂附得六味地黄丸治之。岳美中治疗小儿慢性肾炎兼见浮肿时用六味地黄丸，并特别强调禁用金匮肾气丸，以免助阳为害。这些都是结合体质看待阴阳的体现。

张景岳道：“医道虽繁，而可以一言蔽之者，曰阴阳而已。”可见阴阳的重要性。而阴阳本就是同一事物相对立的两方面，只不过在研究具体问题时分开，何时当一分为二，何时又当合二为一？全在于医者在辨证时仔细把握。在中医学习中我们应该重视对阴阳的体会，灵活的看待阴阳，不可割裂阴阳，偏执于一方。

［1］石寿棠.医原［M］.江苏科学技术出版社.1983

［2］尤在泾.金匮要略心典［M］.上海人民出版社.1975

［3］柯琴.伤寒来苏集［M］.上海卫生出版社.1956

［4］孙广仁，等.中医基础理论［M］.中国中医药出版社.2002