何 芳，王 煜

患者32 岁。2011 年10 月18 日因“停经6 月余，下腹痛3 d，加重1 d”为主诉入院。平素月经规律，末次月经2011 年4月26 日，停经30 余日自查尿HCG 阳性，孕3 月余始觉胎动，规律。孕期未定期产检，血压正常，孕期经过顺利。15/10 胎动后觉右下腹胀痛，左侧卧位或无胎动时可缓解，无阴道流血及流液。18/10 自觉胎动较前减少，胎动后下腹痛加重，无头晕、眼花、晕厥、胸闷、气短等不适症状，急诊入院。既往体健，2005 年于解放军第202 医院因“臀位、脐带绕颈”行子宫下段剖宫产术分娩一活婴。查体:T 36℃P 88 次/min BP 112/72 mmHg，R 18 次/min。一般状态良，神清语明，无贫血貌，心、肺听诊未闻及异常，下腹略膨隆，可见横行长约10 cm 手术瘢痕，腹软，前次手术切口右1/3 处触及肿物，呈条索样向上延伸近宫底部，前端游离、表面光滑、囊性、活动良，似位于子宫外腹腔内，触痛明显。宫高20 cm，腹围91 cm，未及宫缩，胎心152 次/min。本院彩超提示:(1)妊娠中期，单胎，臀位，活胎;(2)考虑子宫破裂;(3)考虑孕妇双角子宫。血常规提示:WBC11.6 × 109/L，GRAN%83. 2%，HGB121 g/L。诊断为:(1)孕4 产1，妊娠25 周臀位;(2)子宫破裂;(3)瘢痕子宫;(4)孕妇双角子宫。急诊行剖腹探查术，腹腔未见积血及血块，术中见子宫为双角子宫，右侧宫腔妊娠，右侧宫腔原手术瘢痕向宫底处裂伤5 cm，裂伤边缘无活动性出血，胎胞从裂口处脱出于宫腔外，其内见胎儿右上肢，将破裂口向左侧延伸2 cm，取出一活胎，Apgar 评分1-0-0 分，体重795 g，羊水清，量约800 ml，胎盘胎膜娩出完整，剔除破裂口边缘0.5 cm 组织，行子宫修补术。术后诊断:(1)孕4 产1 妊娠25 周剖腹取1活胎;(2)子宫完全性破裂;(3)瘢痕子宫;(4)孕妇双角子宫。术后予抗感染、促子宫复旧、对症治疗，术后6 d，生命征平稳，子宫复旧良，腹部切口甲期愈合，出院。

讨论 子宫破裂是子宫体或子宫下端于妊娠晚期或分娩期发生的破裂，是危及胎儿及产妇生命的产科极为严重的并发症。发生的子宫破裂的常见原因如下:(1)胎儿与骨盆关系不相称;(2)胎位异常;(3)瘢痕子宫;(4)妊娠期下腹部外伤;(5)分娩时损伤;(6)子宫发育异常。过去发生子宫破裂机率高，随着城乡妇幼三级保健的建立和逐步完善，以及剖宫产技术的不断革新，现在子宫破裂发生率明显下降。此病例患者症状不明显，并且孕周较小，临床不常见。结合此病例，考虑导致自发性子宫破裂的主要原因是孕妇子宫发育异常及既往剖宫产史。

自发性子宫破裂易发生于肌壁薄弱(子宫发育异常)及分娩过程中遇到阻力较大的情况下。此孕妇为双角子宫，双角子宫主要由于双侧苗勒管融合不全导致，通常肌壁组织薄弱，妊娠期易发生流产及胎位异常，孕妇此次妊娠孕囊着床于右侧宫腔，随孕周增加及胎儿不断生长发育，导致右侧宫腔压力增加，子宫肌层伸长，组织菲薄，加之既往剖宫产手术瘢痕处组织弹性差，受到一定外力作用(胎动)诱发子宫破裂。孕妇自觉症状及临庆表现不典型，极易误诊。

本病例因孕周为25 周，是否可暂保守观察，经临床论证，不可。原因如下:(1)由破裂口突入腹腔的胎囊随时有发生破裂的可能;(2)感染可能;(3)羊水大部分进入腹腔内胎囊，胎儿窘迫必然发生;(4)孕妇随时发生胎盘早剥。临床医生通过认真查体结合彩超，果断开腹探查，及早发现及时抢救，保证了孕妇的生命安全。