陈 睿，宋恒平

随着内固定器械在金属的质地和模式等工艺方面的不断升级，骨科医生在骨折的内固定操作上，日渐得心应手，创新的内置器具，配套的器械工具，令操作者省时省心。笔者收集2005-2012 年8 年间长管骨骨折手术后断端不愈合的10例患者资料，作一分析报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组10 例，男8 例，女2 例，年龄最小10 岁，最大60 岁，平均年龄37.9 岁。10 例中合并重度复合伤8 例，有2 例首诊即分别做剖胸剖腹及膀胱修补术。首次手术锁定钢板内固定8 例，钛合金钢板内固定2 例，股骨粉碎性骨折9例(左3 右6)，右肱骨骨折1 例，第2 次再折;板骨同断6 例，钉骨同断但板未断2 例，拆内置物后骨断2 例，分别为本次术后最短21 d 和最长2 月;第3 次患骨原位再折2 例，例1 为第2 次拆内置物后4 月+原位再折，例2 为2 次内固定后11 月扭伤，骨断板未断。

1.2 治疗方法 2 次骨折患者，再次手术均给予植骨，行锁定钢板固定6 例，交锁髓内针固定4 例;第三次患骨原位再骨折者，植骨的同时交锁髓内针固定1 例，下肢行牵引保守至骨折愈合1 例。

1.3 治疗结果 随访半年-2 年，患者均能正常生活自理，有6 例已拆除内固定。

2 讨论

2.1 重视骨折瑕疵愈合的多面性 骨折线消失，但未见骨痂形成或极少骨痂，要警惕有可能是质量不佳的瑕疵愈合。本组所有病例首次手术均是采用牢固内固定的锁定钢板及解剖钢板，骨折呈现癒合时骨折端X 线摄影为无外骨痂或少骨痂的愈合，它是在内置物的“庇护”下骨折端处于绝对稳定，内置物承受了足够的负荷，使骨折端在变形力的作用下(仍能)保持紧密接触，尽管影像学呈现骨折线消失，但这种骨连结在某种意义上还不是骨愈合［1］，所以此类骨折在拆除内置物时应慎之又慎，应多角度摄片，密切观察骨折线消失的全貌，同时要询问骨折患者在无拐行走的情况，行走时患肢要没有什么疼觉，方可决定拆除内置物。对骨折线的X 线胶片显示有疑虑者，可做CT 三维重建，以看清是否隐匿性骨折间隙。

2.2 手术操作者的接骨操作 牵引过度已颇为少见，一是该部分患者入院时，大多处于复合伤。本组10 例中有6 例入院时处于失血性休克状态，不允许做骨牵引，而皮牵引时由于大部分市售牵引带，其接触肢体表面的海绵缺乏摩擦力，牵引中会多次脱落，即使使用骨牵引，也不规范，其牵引绳往往以纱布绷带代替，甚至不用滑轮，直接搭于床沿上，致牵引摩擦力大，充其量只起到一个固定肢体的作用，牵引的重量也往往不规范。复合伤的患者往往伤后只能临时封闭伤口，抢救生命，到日后骨折内固定时，由于骨折端未牵开，复位困难，造成暴力牵引复位，加速骨折内环境的破坏，局部血供受影响，术后又未制定具体康复措施。本资料中1 例10 岁男孩，因失血性休克，左下肢毁损伤，骨盆骨折，急诊行剖腹探查，膀胱造瘘，首次伤后1 月，做左股骨骨折内固定，术后从影像学看似乎找不出什么瑕疵，由于没有合适的板材，以成人胫骨解剖钢板代替，伤后8 月突然板骨同断，术前医患沟通不满意，急诊仍行钢板内固定，造成家长不满意，酿成医疗纠纷。笔者宋恒平摸索出一套切实可行的接骨操作流程，即本着恢复骨管的原貌，变多段骨折为远近两段主折端骨折［2］，这样接骨时，骨折端能较好的对接，上内置物时，不易再次位移。对于复杂的四肢长管骨骨折，宋恒平归纳出采用“捆”“缝”“嵌”方式拼接管型，提出有3 种情况，中间折段均为碎骨块占据，无法拼接的可做早期骨牵引，首选外固定架固定。中间折段的为多块大小不等碎骨块组成，拼接管型相当困难，但可拼成管型。中间折段部分碎块极度碎裂，拼接后与主折端只有部分对接，可取髂骨或碎骨块置于骨髓腔内，形成“骨栓”［3］，造成榫接。术前仔细阅读X 线片，特别是X 线片上不易视及的骨折裂缝，要仔细检查不能遗漏，要特别注意隐蔽的裂纹骨折，在术中，术后可成明显的裂缝。笔者建议不可勉强推行内固定，外固定架仍是粉碎性长管骨折的一个很好的初始措施。

新鲜骨折要不要植骨?怎样植骨?是髓内植骨还是髓外植骨?纵观上述病例，首次手术绝大部分未植骨，这也是有客观原因:一是考虑患者复合伤重，不想再取自体骨;二是对新鲜骨折缺乏手术植骨的概念，骨折端粉碎，主折端不能对接甚至对接呈现“檐立”现象，如同两个刺刀尖形成的“刺接”，这种情况必须植骨，其骨材的选取有人造骨和自体骨。自体骨又分松质骨和皮质骨，松质骨的结构有利于营养物质的弥散及受区血管肉芽组织的进入，刺激成骨作用大，抗感染力较强，但质地较软，内固定作用弱;皮质骨板坚硬，但抗感染能力弱［4］，因而松质骨是填塞骨折断端空隙较佳，皮质骨贴附较大的缺损处形成“骨架”。至于人造骨，只是填补骨量的不足，绝对取代不了自体骨。但在日常手术操作中，常见的是将自体骨或人造骨贴敷于内固定后的骨折周围，忽略了创造一个良好的植骨床，因为自体植骨早期成活，得益于植骨床去皮质后血液供给，而没有去皮质的植骨床愈合失败，髓内植骨由于去皮质不仅给植骨提供了血供，更重要的是提供了骨髓细胞［1］。从理论上来讲髓内植骨要比髓外植骨强得多，在实践的操作上，骨折端衔接的上下不可能打磨骨皮质，因为这样将会消耗皮质骨的支撑度，对于螺旋及斜行骨折，骨折的缝隙不可能“天衣无缝”，折线周围的骨材都赖以骨折缝的血供得以爬行代替，值得提示的是骨折端的缺口要填以充分的骨材，特别是骨髓腔细小的长管骨，钢板内固定后近板侧骨折线消失，而离板侧长期有一“缺口”，缺口侧上下端骨化成钝形，这种“半边脸”式的骨愈合，门诊上并不鲜见，在骨折术后2 年，甚至更多的时间，持续不变，以至于不敢取除内置物，只有带板植骨。对于交锁髓内针内固定，骨折端粉碎很厉害的，最好不用，因为可造成肢体短缩之嫌。曾遇患者，下肢长管骨折，交锁髓内针固定后，1 年～1 年半，其上方锁钉还未取出(个别情况可先取下方锁钉)看似一个细节，其实也是骨折线迟迟不消除的原因，这也是Wollf 定律不能长期作用于骨折端的原因之一。原骨折处2 次再断甚至第三次再断，本组病例再次手术时全部予以植骨，再次手术必须切除骨端的硬化骨质和瘢痕组织，钻通骨髓腔骨端形成新的创面［4］，注意由于剥离的范围大，可使局部血供造成进一步的损害，大面积的骨缺损需做带血管的游离骨块或带蒂骨膜，骨块移植。游离骨材要足量，游离骨移植后，骨块内的骨细胞失去活性构成骨架，破坏骨细胞，成骨细胞的突起伸展到骨块中，建立新的骨组织，这种过程是缓慢的，持续不断的，其完成的时间须以月计［4］。这就需要我们耐心的观察，随访，类似的病例，相同的植骨，为什么有的病例按既定的程序达到骨愈合，有的却延迟愈合或不愈合?除去患者的因素外，不得不使人思虑，植骨床如何?是仅在骨折线外铺一层骨材呢?还是同时在骨折端和髓腔填塞入大量的松质骨呢?植骨后有没有考虑过自己填放骨材时与受骨是紧密相贴呢?还是松散相依!笔者建议，对于粉碎得很厉害，骨折对端不形成主折端对接或对接呈“檐立”状要格外考虑植骨。

手术求速度，手术操作时电钻钻孔时，因为局部温度升高所致的骨组织破坏甚至坏死，会影响骨愈合。(钻孔)过程中用盐水持续冲洗，可以降低局部温度［1］，应用锁钉板时，并不需将所有的螺孔上满镙丝，闲置板孔如果多时，可用专用钉尾旋入板孔，塞满螺孔，以求钢板成为一个整体，增加其刚性度。

2.3 理性总结原因 再骨折时，很难客观了解当时伤因，可以结合再折前的X 线骨片，特别是带板骨折者，一般都有一个相对大的作用于于骨折线的外力，不能剔除患方自身的原则所在。临床工作中确实发现有的骨折内固定患者，延迟愈合，骨不连，甚至再骨折者相应较多，是否与上述自身因素有关，不得而知，但加强术后随访、建立较长时间医患联系，把握内固定手术的每一个环节，却是到至关重要的。

［1］ 胥少汀，葛宝丰，徐印坎，主编.实用骨科学［M］. 第4 版.北京:人民军医出版社，2012:462-464.

［2］ 宋恒平，王 磊，王平均，等. 同一下肢多发骨折的治疗［J］. 骨与关节损伤，2004，19(11):776-777.

［3］ 宋恒平，王 磊，王平均，等. 四肢长管骨复杂骨折的手术治疗［J］.中国矫形外科杂志，2004，12(12):948-949.

［4］ 邱贵学，戴尅戎，主编.骨科手术学［M］.第3 版.北京:人民卫生出版社，2007:40-46.