刘 伟

大面积脑梗死是急性脑血管病中的急、危、重症之一，因起病急，进展快，并发症多，病死率致残率高，病情凶险而日益被人们重视。为探讨其临床特点，早期诊断及有效的治疗，现将我科2011年4月-2013年4月收治的26例大面积脑梗死病例分析如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组26例中，男16例，女10例，年龄46～84岁，平均年龄64.5岁。既往有高血压病20例，冠心病22例，糖尿病12例，脑血管病15例，高脂血症18例，房颤7例，颈动脉斑块12例，吸烟18例。

1.2 诊断标准 大面积脑梗死是指脑组织梗死灶较大而言，多为脑动脉干闭塞所致。有研究认为，脑梗死面积大于3 cm或梗死面波及2个脑叶以上者，也有称脑梗死波及范围大于同侧1/2或2/3的面积[1]，属于大面积脑梗死。本组26例均符合该诊断标准。

1.3 临床表现 在睡眠及安静状态下发病18例，活动中发病8例，发病时意识障碍20例，其中嗜睡8例、昏睡7例、昏迷5例，血压升高15例，偏瘫22例，呕吐18例，言语不清21例，合并肺部感染10例，脑疝形成6例，梗死后合并脑出血5例，合并上消化道出血2例。

1.4 辅助检查 心电图异常20例，房颤7例，陈旧性心梗1例，血糖偏高12例，高血脂18例，其中发病12h内经头颅CT发现大面积脑梗死10例，其余在发病(72±24)h内CT显示脑梗死灶，脑梗死部位:额颞顶叶梗死6例，占23.1%，颞顶枕叶梗死4例，占15.4%，仅颞叶梗死7例，占26.9%，颞顶叶梗死5例，占19.2%，枕叶及小脑梗死4例。CT显示出血性脑梗死5例。

1.5 治疗方法 全部病例急性期均积极控制颅内压，根据病情应用甘露醇、速尿、甘油果糖、人血白蛋白等脱水降颅压，辅予吸氧，清除自由基，改善脑循环，脑细胞营养药，维持水电解质平衡，畅通呼吸道，积极防治各种并发症，定期复查心电图、肝肾功能、血糖、电解质。并密切观察是否有脑膜刺激症出现，定期复查头颅CT，警惕发生出血性脑梗死。急性期后辅予中医康复理疗。

1.6 治疗结果 本组26例大面积脑梗死患者中，存活22例，存活率84.6%。均遗留明显的后遗症，如偏瘫、失语、偏身感觉障碍、血管性痴呆或植物生存状态。其中，出院时偏瘫肌力0～2级8例，3级以上14例，死亡4例，死亡率15.4%，病死于并发脑疝或多器官功能衰竭。

2 讨论

本组临床资料显示:(1)高血压、糖尿病、心脏病、高脂血症为主要起病诱因，其中高血压合并糖尿病为高危人群，且高血压、糖尿病、心房纤颤共存者为高危人群。(2)影像学提示病损区多表现为跨脑叶受损，波及多处脑白质、灰质、功能核团结构。(3)大面积脑梗死最常见的突出表现是肢体功能、精神意识的改变。经2～3周治疗大部分可获得精神意识方面的好转，表现神智转清，淡漠消失。(4)大面积脑梗死临床死亡率较高，预后差。

大面积脑梗死的主要病因是动脉硬化或心脏内附壁血栓脱落，或是动脉硬化斑块脱落，突然引起颈内动脉系统主干，大脑中动脉主干或皮层支的完全性闭塞所致[2]。本组观察的26例患者中，既往有高血压病史20例，糖尿病12例，冠心病22例，房颤7例，高脂血症18例。高血压脑动脉硬化是大面积脑梗死的主要原因，经多方验证，高血压已是公认的最重要的独立危险因素[3]，本文与报道一致。大面积脑梗死多见于老年高血压病患者，在本组中占62.2%，多由于长期高血压，颅内大、中动脉粥样硬化斑块的形成造成血管狭窄、闭塞而导致大面积梗死。其次是心源性栓塞，如房颤、风湿性心脏病。本组中26.9%的患者，是由于心源性栓子脱落导致大脑中动脉闭塞引起的大面积梗死。另外，糖尿病也是大面积脑梗死的一个重要的基础疾病，虽然糖尿病大血管病变的发病机制尚未完全明了，但已知动脉粥样硬化的某些易患因素在糖尿病人群中的发生率均高于相应的非糖尿病人群，且高、低胰岛素血症均可加速动脉粥样硬化的发生和发展[1]，糖尿病患者复发脑梗死的概率明显高于无糖尿病者。本报道中糖尿病12例，占46.2%，足以说明糖尿病是导致脑梗死的危险因素，有效控制血糖对防止脑梗死是非常必要的。

大面积脑梗死治疗过程中如患者症状加重应注意梗死后出血的可能，可做CT或腰穿以进一步明确(但当患者颅高压明显，腰穿须慎重)。本组有5例病情加重，CT复查提示合并出血。出血性脑梗死的发生除了与梗死灶面积大小有关外，还可能与高血压、年龄、抗凝药物治疗有关。所以对大面积脑梗死患者控制好血压，慎用或不用抗凝药物及溶栓治疗，可能减少梗死后出血的发生[4]。故大面积脑梗死急性期治疗应该以积极降低颅内压，控制脑水肿，吸氧，同时采用以脑保护为主的综合措施。

综上分析，大面积脑梗死病死率、致残率高，预后差，严重影响患者生活质量，因此早期控制脑血管病的危险因素，了解其临床特点，早期诊断，早期治疗，十分重要。

[1]胡 勇，李 玲.21例大面积脑梗死患者的临床分析[J].中国临床神经科学，2012，20(5):572-574.

[2]陈晓锋，徐英妹.35例大面积脑梗死临床分析[J].实用临床医学，2008，9(3):26-28.

[3]周玉姣.脑梗死复发的危险因素分析和预防[J].临床荟萃，2012，27(18):1615-1616.

[4]张月辉，詹 成，林 文.亚低温疗法治疗大面积脑梗死患者的疗效观察[J].实用全科医学，2008，6(3):266-267.