张利朝，赵永斌，胡卫列

(南方医科大学第一临床医学院广州军区广州总医院，广州510010)

肾上腺供血动脉丰富，肾上腺动脉进入肾上腺后，血管扭曲，粗细分界清楚;肾上腺的毛细血管网呈网格状，血管内皮有利于癌细胞附着。有学者［1］在1 000例恶性肿瘤死者的尸检中发现，肾上腺转移高达27%。原发肿瘤转移至肾上腺以肺癌最多，其次是乳腺癌、肾癌、肝癌等。2000年1月～2011年12月，我院共收治肾上腺转移癌患者12例。现对其临床资料进行分析，以总结其诊断、治疗的方法。

1 资料与方法

1.1 临床资料 肾上腺转移癌12例，男9例，女3例;年龄34～66岁，平均45.6岁;单侧肾上腺转移癌10例(其中左侧7例、右侧3例)，双侧肾上腺转移癌2例;原发肿瘤为肺癌4例，乳腺癌、肝癌各2例，肾癌、胃癌、胰腺癌、直肠癌各1例。其中2例确诊原发病的同时发现肾上腺转移，其余为治疗原发癌后0.5～4 a(平均21个月)发现肾上腺转移。就诊时主诉腹胀、腰背部疼痛4例，原发癌术后复查发现肾上腺肿瘤6例，术前检查发现肾上腺转移2例。本组均无肾上腺皮质或髓质功能异常表现，24 h尿香草基苦杏仁酸(VMA)均在正常范围内。

1.2 方法

1.2.1 检查方法 术前B超检查提示，肾上腺区实质性弱回声肿物，呈类圆形或分叶状，连缘欠清晰，大小2.0 cm ×2.0 cm ×2.5 cm ～15.0 cm ×13.0 cm×10.0 cm;术前CT检查，肿瘤形态、大小与B超相似，密度不均匀，边缘不光整;均行增强扫描，其中11例有增强效应，静脉期持续强化。

1.2.2 治疗方法 本组原发肿瘤均经手术切除，并经病理检查证实。12例转移癌中，8例行肾上腺及肿瘤切除术，其中1例行双侧肾上腺及肿瘤切除术;术中见肿瘤大小 2.5 cm ×2.0 cm ×2.0 cm ～12.0 cm×10.5 cm×10.0 cm，肿瘤完整切除，术后病理检查结果与原发癌一致。4例因肿瘤与周围重要器官关系密切，术前判断无法完整切除，肿瘤大小3.3 cm ×3.0 cm ×2.5 cm ～15.0 cm ×13.0 cm ×10.0 cm，行CT定位下穿刺活检，病理证实与原发癌一致;其中，3例行介入栓塞并向瘤内注入化疗药物治疗，另1例双侧肾上腺转移癌行双侧γ刀放射治疗。

2 结果

术前B超诊断为肾上腺转移癌10例、肾上腺腺瘤1例、肾上腺增生1例，诊断正确率83.3%;术前CT检查诊断为肾上腺转移癌11例、肾上腺神经节细胞瘤1例，诊断正确率91.7%。8例行肾上腺及肿瘤切除术，术后生存0.5～11 a，平均33.2个月;3例行介入栓塞治疗，生存6～9个月，平均7.3个月;1例行γ刀放射治疗，生存6.5个月。

3 讨论

肾上腺转移癌多见于中老年人，男性远多于女性(3∶1)，病变累及双侧占40%、左侧占40%、右侧占20%［2］。本研究中患者平均年龄45.6岁，男女比亦为3∶1，与报道相似;但单侧病变较多(占83.3%)，左侧占58.3%，与报道相差较大，可能因样本数较小所致。肾上腺转移肿瘤临床表现的突出特点是几乎无肾上腺皮质、髓质功能异常表现，当肿瘤浸润破坏肾上腺皮质90%以上时，可表现出皮质功能不全，但极少见;局部体征不明显，部分有腰部不适。肾上腺转移肿瘤这一特点，使其不能被早期发现［3］。本组均无肾上腺皮质、髓质功能异常表现，仅4例主诉腹胀、腰背部疼痛。

B超、CT、MRI和PET-CT对肾上腺转移癌均有较高的诊断价值，但首选CT。因CT与B超诊断正确率均较高，但CT可为手术提供详细、准确的影像学信息;MRI、PET-CT比CT价格贵，而诊断正确率和影像学价值与CT相似。肾上腺转移癌CT检查表现为密度不均匀，边缘不光整，呈分叶状、毛刺状及不规则形，双侧肾上腺肿瘤应高度怀疑肾上腺转移癌可能;肾上腺转移癌多呈进行性延迟强化，多数肿瘤动脉期明显强化，门静脉期持续强化;肿瘤实质部分平扫CT值平均为32.8 HU，动脉期CT值平均为45.9 HU，门静脉期 CT 值平均为 72.5 HU［4］。

早期较小的肾上腺转移癌应注意与肾上腺皮质腺瘤相鉴别，以免误诊，错过治疗的最佳时机。肾上腺转移癌细胞内极少含有脂质，密度较高［5］，平扫和强化密度多＞20 HU;皮质腺瘤内可含有脂质，密度较低，平扫和强化时CT值可＜20 HU。增强及延迟扫描有助于腺瘤与转移癌的鉴别，皮质腺瘤常表现为早期均匀明显或中度强化，在延时5 min内肿瘤内对比剂迅速廓清，CT值下降50%以上，呈快升快降或缓升快降型;而转移癌则表现为早期轻度或中度强化，静脉期高于动脉期，增强峰值多在2 min以后，有的甚至在5～10 min时出现，在延时5 min内肿瘤内对比剂廓清缓慢，CT值下降不足50%［6］，呈快升缓降或缓升缓降型，CT值不超过100 HU。转移癌即使瘤体较小转移癌侧亦未见相对正常的肾上腺(可不规则肿大)，这与转移癌发生于肾上腺髓质，早期即浸润腺体的髓质有关;而皮质腺瘤病变在皮质，主要是瘤体压迫周围正常肾上腺组织，因此皮质腺瘤41.7%瘤灶同侧可见相对正常的肾上腺，此为鉴别肾上腺腺瘤与转移癌的可靠征象。鉴别诊断困难时，可考虑行CT引导下穿刺活检术明确诊断。

肾上腺转移癌的药物治疗文献报道极少，主要是针对原发肿瘤的化学治疗，效果不肯定。多数学者主张有条件手术切除时，肾上腺转移癌仍以外科治疗效果为好，5 年生存率达25% ～40%［7］。Ochiai等［8］手术切除转移癌联合放、化疗辅助治疗14例，单纯放、化疗7例，结果前者生存期中位数(28.7个月)明显长于后者(9.3个月)。我们认为，手术治疗应掌握好适应证，包括原发癌得到完全控制、转移癌属单一部位及患者一般状况较好能耐受手术等。Bagwan等［9］认为，对双侧肾上腺同时发生转移癌者，可行一侧全切除，另一侧作肾上腺部分切除，达到保留肾上腺生理功能的作用。对于不适合手术治疗者，包括肿瘤较大、与周围组织粘连明显、患者一般情况不能耐受开放手术等，可选择介入栓塞肾上腺转移癌的供应血管，并向瘤体内注入化疗药物。姚红响等［10］对54例肾上腺转移癌患者行动脉插管灌注及栓塞治疗，其中1例未找到肾上腺供血动脉，技术成功率为98.1%，栓塞后临床症状改善率100%;术后3个月75.4%的患者瘤灶内碘油仍沉积良好，并发症发生率为1.88%。局部消融临床以CT或B超引导下注射乙醇等药物报道较多。邵成伟等［11］报道，对于直径≤3 cm的肿瘤有效率可达80%;Wood等［12］报道用经皮B超引导射频治疗肾上腺转移癌，有效率高达78%。对于不能耐受手术或放、化疗者，局部消融可作为一种治疗选择。普通放疗因定位及不良反应较多，以往报道较少;随着放疗技术的进步，肾上腺转移癌的放疗也引起人们的重视。钱伟等［13］对20例肾上腺转移癌病患者用伽玛刀进行适形放疗，88.9%转移癌有不同程度缩小，77.8%患者腰痛症状逐步减轻。因此，伽玛刀治疗肾上腺转移癌是比较安全有效的姑息治疗，无严重并发症。本组行肾上腺及肿瘤切除术者术后生存期高于介入栓塞及放射治疗者，因此对肾上腺转移癌应尽量行手术治疗。

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