陈凯腾，郑季南，庞有旺，柯清辉

我科自2007年5月～2010年12月采用切开复位钢板内固定治疗肩胛骨骨折45例，疗效满意，报道如下。

临床资料

1 一般资料 本组男性35例，女性10例;年龄21～53岁。左侧19例，右侧26例。患者均常规行X线与肩关节三维CT重建检查，骨折按照Hardegger分型［1］:肩胛骨体部骨折25例，盂缘骨折14例，盂窝骨折6例，肩胛颈骨折5例(其中解剖颈骨折1例，外科颈骨折4例)，肩胛冈骨折4例，肩峰骨折1例。45例共涉及55处损伤，其中有8例2处或2处以上复杂骨折。

2 手术方法 均采用气管插管全麻，根据骨折类型选择不同手术入路:(1)后方入路(Judet入路)是肩胛骨骨折传统手术入路，适于盂缘后部、盂窝、肩胛颈部、肩胛骨外缘、肩胛冈、肩峰以及肩胛体等处的骨折。(2)后外侧入路适于关节盂后缘、肩胛颈骨折和肩胛骨体部外侧缘骨折。此两种手术入路均为患肢在上，半侧卧位。(3)前方入路(三角肌胸大肌入路)主要适于喙突骨折和关节盂前缘骨折。患者仰卧位，患肢外展，肩胛骨后方可适当垫高。骨折显露后直视下尽可能解剖复位，以肩胛颈、肩胛冈、喙突、肩峰和肩胛骨体部边缘等构造较坚厚处作为固定部位，将重建钢板塑性后固定，肩胛盂骨折可采用拉力螺丝钉固定，术中可行C臂透视，术后切口低位留置橡皮引流管，24～48h拔除橡皮引流管，常规抗菌素静滴3～5d;术后4周内患肢三角巾悬吊保护，指导患者科学地进行肩关节功能锻炼。

3 结果 45例有38例跟踪随访12～36个月，平均18个月，功能预后按关节活动范围、疼痛程度及肩部肌力确定，根据 Rowe［2］疗效评价标准:优 30 例(78.9%)，良 5 例(13.2%)，可2例(5.3%)，差1例(2.6%)。未出现钢板断裂、骨不连、伤口感染、损伤周围神经血管等并发症。

讨 论

1 手术治疗的适应证和手术时机 研究表明:移位严重或累及肩盂关节的骨折患者应手术治疗，否则会遗留肩部疼痛、肩关节活动限等后遗症。关于手术指征目前尚存在一些争论，贾健［3］总结，(1)盂窝骨折:关节面台阶移位＞3mm或伴有肩部上方悬吊复合体损伤;(2)盂缘骨折:移位＞10mm;累及盂窝前部1/4或后部1/3;(3)肩胛颈骨折:移位＞10mm，成角畸形＞40°;(4)肩峰骨折:移位＞5mm，有下陷畸形;(5)肩胛冈骨折:移位＞5mm;(6)喙突骨折:移位＞10mm或有压迫神经血管束;(7)体部骨折:移位＞10mm，外缘骨折刺入盂肱关节。

肩胛骨骨折和大多数骨折手术时机一样，应力求1～2周内手术治疗。我们发现＞3周的陈旧性肩胛骨折由于周围软组织黏连、软骨痂形成，会造成手术困难，随着时间延长难度逐渐增加，而且术后关节功能恢复欠佳。因而应尽早在伤后的3～4周内完成手术，而＞6周的陈旧性肩胛骨骨折都不应再手术治疗。除非有严重的关节面畸形或肱骨头脱位，手术也局限在恢复关节面平整和复位肱骨头。

2 手术要点 手术应从关节面的重建开始，先以螺钉将关节面进行坚强固定，再把重建的关节盂固定在肩胛体。当骨折部位接近肩胛颈时，复位相当困难，尤其骨折＞1周以上患者，这类患者手术体位采用侧卧位对于复位非常重要，复位后需采用克氏针交叉临时固定然后以钢板固定。钢板放置:肩胛骨的大部分骨构造较薄弱，选用合适的内固定物及固定位置很重要。根据肩胛骨骨折的应用解剖，肩胛颈、肩胛冈、喙突、肩峰和肩胛骨外侧缘的构造比较坚实，比较适合钢板螺钉固定。在肩胛盂后侧使用钢板或螺钉固定时要注意，因肩胛盂关节面有一定的倾斜，而且关节盂的中央薄而周围厚，边缘又有纤维软骨加深关节盂，垂直钻孔时螺钉很容易进入关节内。所以预先将克氏针置入关节以判断肩盂轴线，钻孔时必须向内倾斜30°左右，才能防止螺钉进入关节。必要时应在术中C臂机监控下进行。

3 术后康复 术后康复锻炼是肩胛骨骨折治疗成功的关键步骤。术后3d可在镇痛下完成一些简单被动活动，3d后进一步行钟摆样锻炼。1周后可在医护人员指导下进行内收、内旋锻炼，3周后逐步增加肩关节活动范围和力量，内收、外展、内旋、外旋、前屈、后伸及上举等动作联合起来练习肩关节的活动，让患者作上肢划圈、展翅的一些练习，然后再根据患者的具体情况和需要选择一些器械辅助锻炼的方法。

［1］ Hardegger FH，Simpson LA，Weber BG．The operative treatment of scapular fracture［J］．J Bone Joint Surg(St)，1984，66(5):725 －731．

［2］ Rowe CR．Evaluation of the shoulder//Rowe CR．eds．The shoulder［M］．NewYork:Churchilliving Stone，1988:631 －637．

［3］贾健．肩胛骨骨折的分类及手术治疗［J］．中华骨科杂志，2003，23(2):100－104.