贾天旗，何仲清

严重多发伤涉及学科广泛，伤因复杂、伤情严重，变化快、休克多，难处理、易漏诊，致残和死亡率高。我院急诊科2008年1月～2012年4月共收治严重多发伤患者189例，现将救治体会报告如下。

临床资料

1 一般资料 本组189例，男性156例，女性33例;年龄3～78岁，其中18～58岁有137例。致伤原因:道路交通伤116例，殴击伤48例，砸伤和高处坠落伤25例。开放性损伤121例，闭合性损伤68例。多发伤中以腹部外伤为主106例，以脊柱、骨盆和四肢外伤为主者54例，以颅脑损伤为主22例，以胸部外伤为主7例。严重程度按AIS 90～ISS法评定，全组均＞16分。其中16～26分59例，26～35分52例，36～45分32例，46～55分28例，＞55分18例。

2 治疗方法 按急诊抢救室常规进行心电监护、动态监测血压、脉搏和血氧饱和度，并根据病情作出相应的处理。休克患者首先建立2个以上静脉通道，必要时进行深静脉插管或建立骨通道快速加压补液。一般在半小时内输入1 500～2 000ml晶体液，再酌情输入代血浆、新鲜血浆、所需血液成份或全血。两者比例应为4:1～2:1，严重失血可达1:1。失血＞1 000ml或胶体用量＞1 000ml，血细胞比容＜20%，应补充血液制品［1］。颅脑损伤者应适当增加胶体液量，晶体液量一般控制在1 000ml内。有出血和开放性损伤者给予清创缝合及止血包扎，对不宜搬动的病员进行床旁B超、X线摄片，在病情允许的情况下再行CT、核磁共振等检查。疑有腹腔内出血者即行诊断性腹腔穿刺。合并颅脑外伤者限制晶体输入量。明确有血气胸伴呼吸困难者，立即行胸腔闭式引流。有呼吸功能不全或血氧饱和度＜90%时，即行气管插管或气管切开给予吸氧和辅助呼吸。待患者血压改善后，经相关学科专家会诊明确诊断后即由绿色通道送手术室行急诊手术。遇经积极抗休克治疗血压仍不能纠正时，行边抗休克边立即手术。

3 结果 本组治愈165例，死亡24例，死亡率约为12.7%。死亡原因:创伤性休克10例，重型颅脑外伤7例，多器官功能障碍综合征(MODS)4例，急性呼吸窘迫综合征(ARDS)3例。其中因并发症死亡17例，占死亡病例的70%。

讨 论

严重多发伤患者病情危重，能否在伤后得到早期正确及时的救治，特别是伤后“黄金1小时”内得到正确、及时有效的救治，是降低患者死亡率的关键［2］。因此，尽早明确诊断、采取果断治疗措施极为重要。近年来强调4min进行心肺复苏，8min进行进一步生命支持。急诊科救治具有以下优点:(1)能充分发挥急诊科早期及时救治的优势;(2)能充分发挥急诊科抢救中心的作用，消除科室之间相互推诿现象;(3)明显缩短伤后至手术治疗的时间，降低死亡率，减少并发症。

在急诊科救治中，应注意:(1)对看似较轻的多发伤患者不能放松警惕，应全面、动态、密切地观察病情。如颅脑外伤应警惕亚急性颅内出血，胸腹部外伤应警惕迟发性内脏及大血管破裂出血，四肢创伤手术包扎后应注意观察肢端血运等，有助于较早地明确诊断，提高救治水平。(2)针对患者的伤情进行全面而突出重点的检查。合并颅脑伤者应做CT检查，必要时行核磁共振，脑血管造影检查;对不宜搬动的胸腹外伤患者应行床旁B超、X线拍片及腹腔穿刺检查;对明确有颅内出血或腹腔内出血的患者，应边抗休克边手术治疗，为避免遗误时机不能等休克改善后再做手术，胸部创伤伴胸腔积液者应及时采取胸腔闭式引流等非手术治疗，无效时才行手术探查。(3)重视并发症的早期预防和处理。严重多发伤并发症多，但早期常见的危及生命的并发症有:创伤及失血性休克 、急性呼吸窘迫综合征(ARDS)，多器官功能不全综合征(MODS);其次是应激性溃疡伴出血 、感染。但创伤、感染、休克又是这些并发症发生的重要原因。因此，早期积极地针对病因治疗，对预防其发生至关重要;其次要密切观察，发现苗头及时给予相应的处理。本组病例中因并发症的死亡率较高(占死亡病例的70%)。近年来，在临床工作中我们重视了对并发症的预防和处理，效果很好。

［1］北京协合医院.急诊诊疗常规［M］.2版.2012:415.

［2］Shoemaker WC，Peirzman AB，Belliumy R，et al.Resuscitation from severe hemorrhage［J］.Crit Care Med，1996，24(2S):S12-23.