舒 勤

急性伤口的定义目前尚未统一。一般来说，急性伤口是指能在4～8周内愈合，符合伤口愈合一般过程的一类伤口，此时伤口可能处于愈合的某个阶段，但尚未完成愈合期。一旦伤口愈合过程受到某些因素的阻碍，如缺血、感染、干燥等，可延缓伤口的愈合过程，甚至使伤口愈合过程停滞，形成慢性难愈伤口。有时，由于急性伤口的产生往往伴随严重的创伤、出血，甚至可能危及伤员生命，因此，对急性伤口的处置及护理不容忽视。本文针对近年来急性伤口的清洁、愈合环境的营造、促愈辅助方法选择及护理等方面的研究热点做一综述，以期为临床医护人员提供参考。

1 采用合适的清洁递质和方法是首要步骤

采用合适的方法清洗伤口，有助于预防感染相关并发症的发生，并促进愈合。过去，为了减少急性伤口感染所致的并发症、促进伤口愈合，常用过氧化氢和聚维酮等带有杀菌作用的递质对伤口进行清洗［1］，但由于两种化学药品均可减少成纤维细胞的迁移和增生，且为剂量依赖性;同时，还具有细胞毒性，阻碍伤口愈合，因此，现在人们一般会采用生理性的、非毒性，且价格低廉的生理盐水(0.9%NaCl)进行伤口清洗［2］。但这也不是绝对。2008年一项系统评价认为，用饮用水清洁急性伤口在减少感染率方面比生理盐水更有效，但在不同水质地区应慎重使用［3］;另有研究显示，虽然高浓度的含银离子防腐材料、氯已定可减少成纤维细胞增生;3%过氧化氢可对成纤维细胞产生细胞毒性，形成微脉管系统血栓(thrombosis of microvasculature)［4］，但低剂量时可能可以促进上皮生长［5］，因此，如若将这些递质进行稀释后使用，可得到良好的临床应用效果。现在推荐使用的抗生素类清洁递质及稀释比例如0.1% ～0.2%聚维酮碘、0.05%醋酸氯己定(Chlorhexidine Diacetate)、0.025% 台金氏溶液(Dakin＇s Solution)等［4］。

在冲洗方法上，一般采用常压冲洗的方法清除异物，但对严重污染的伤口，也可酌情采用10～50ml的注射器进行高压力灌洗［6］。对伤口愈合的不同阶段，伤口清洗的方式也应有所不同。在炎症阶段，为了去除坏死组织、碎片和残留的伤口护理产品，需要使用高压冲洗;在增生阶段，为了避免对创面的损伤及妨碍上皮细胞生长，应采取低压冲洗的方法。

2 创造良好的愈合环境是关键

保持良好的伤口局部环境对伤口愈合有至关重要的作用，包括对湿润程度的控制、感染的管理等。

2.1 湿性环境 20世纪50年代以前，人们认为必须使伤口环境保持干燥，阻止细菌生长。但在1962年，Winter［7］在动物模型上证明，湿润的伤口环境促进表皮愈合。随后Hinman和Maibach［8］在人体上证实了这一观点。湿润的环境对正常愈合十分重要，可阻止细胞脱水，刺激细胞迁移，促进胶原合成及血管发生［5］。常见的能为伤口愈合创造湿润环境的敷料产品包括膜剂(Films)、水凝胶类(Hydrogels)、胶体类(Hydrocolloids)、藻酸盐类(Alginates)及泡沫敷料(Foam dressings)等(表1)。

表1 常见湿性敷料及优缺点分析

2.2 感染控制

2.2.1 局部抗生素使用 以往认为，预防性局部抗生素使用可减少表浅急性伤口的感染率、促进愈合;很多抗生素软膏还可制造湿性伤口环境，促进了其使用。然而，1996年一项随机对照试验评估了分别使用白凡士林和杆菌肽的922名患者的1 249处伤口，研究发现，使用白凡士林的患者中，有1.5%产生感染，而杆菌肽组感染发生率为0.09%(P=0.37)，研究得出结论:局部抗生素对非复杂型皮肤伤口并不是必须的［9］。类似的研究还见于 Campbell等［10］在2005年的报道:在144例Mohs显微外科手术伤口中，局部使用庆大霉素与白凡士林的患者，其化脓性软骨炎发生率没有明显差异。此外，对刮取活组织检查伤口而言，其使用希帕胺愈合软膏与多链丝霉素，在伤口愈合或感染方面也没有差异［11］。

频繁使用局部抗生素会耐药菌逐渐增长等严重的问题。研究显示，莫匹罗星暴露增加耐甲氧西林金黄色葡萄球菌对抗生素的耐药性［12］。在1995～1999年及2000～2004年的一项对4 980例耐甲氧西林金黄色葡萄球菌菌株的研究发现，高水平莫匹罗星可使耐药率从1.6%增长到7.0%［13］。其次，抗生素软膏可导致变应性接触性皮炎。Smack等［9］报道，在444名术后使用杆菌肽的患者中，有4名发生了变应性接触性皮炎，而在440名使用白凡士林的患者中没有发生这一问题。在一般人群中，人们不了解局部抗菌剂导致变应性接触性皮炎的流行程度。然而，住院患者斑贴试验(patch testing)对新霉素和杆菌肽敏感的范围分别从7.2%～13.1%下降到1.5% ～9.1%［14］。目前，新的对抗相关耐药菌的抗生素生产越来越缓慢，加重了这一问题的严重性。

2.2.2 坏死性急性软组织感染的管理 坏死性急性软组织感染(necrotizing acute soft tissue infections，NASTI)是伴有皮肤和任何层面的软组织(如真皮、浅筋膜、深筋膜及肌肉)感染的坏死性病灶，起病急、进展快、病死率高，主要是由于有机体沿着表皮和深部筋膜平面扩散导致血管闭塞、局部缺血以及组织坏死，“坏死性筋膜炎”、“溶血性链球菌坏疽”、“协同性坏死性蜂窝织炎”、“细菌性慢性侵蚀性溃疡”以及“Fournier’s坏疽”［15］等均属于 NASTI(Fournier’s 坏疽又称共生性坏疽，是一种少见的、由需氧菌和厌氧菌协同作用形成的肛周、外生殖器及会阴部严重的坏死性筋膜炎，死亡率约为6% ～73%［16］。

坏死性急性软组织感染的诊断及鉴别十分困难，决定何时进行外科手术干预，要根据临床判断。C反应蛋白、白血细胞计数、血红蛋白、血清钠、血清肌酸酐、血清葡萄糖等可作为临床早期评估坏死性急性软组织感染风险的6个关键实验室指标［17］。软组织中有气体时可利用 CT和MRI辅助诊断［16］，但如果组织中没有气体存在，MRI的结果特异性不高，术前诊断仍然要依靠临床经验。

近年，NASTI的数量和复杂性在逐年增加［15］，如美国1764～1978年有386例，1979～1988年有449例，而1989～2000年则有 1 100 例之多［18］。Bernal等［19］回顾性研究了2000～2008年间坏死性急性软组织感染患者预后的变化趋势，研究发现，共有393名患者(平均年龄50岁)发生了坏死性急性软组织感染，53%为糖尿病患者，切除面积占全身表面积的3.5%。伤口位于:肢体(占57%)、会阴(占40%)、躯干(占26%)。伤口培养:多种微生物感染(62%)、葡萄球菌感染(48%)、链球菌感染(31%)。患者并发症发生情况:肺部(23%)、肾功能不全/衰竭(27%)。该研究是目前为止坏死性急性软组织感染患者最大样本的研究，研究显示了患者BMI、APACHEⅡ评分降低情况下，患者住院时间缩短、非创伤性感染率降低。患者数量及BMI的增加提示坏死性急性软组织感染与肥胖之间的因果关系。早期外科处置和护理可降低死亡率。

为避免NASTI的发生，应对重点部位的可疑创面实施“迅速”、“侵略性”的坏死和感染组织的外科切除，并进行血流动力学支持和全面的抗菌治疗［15］。

2.3 选择恰当的伤口闭合方式 对手术或创伤引起的急性伤口而言，可采用缝合、“U”型钉、黏胶带及胶水等闭合方式，但从外观、患者满意度及经济学角度来看，缝合并不是必须的。一项前瞻性随机研究显示，尽管患者更愿意在活检部位接受缝线，但实际上大多数活检可选择Ⅱ期愈合，两者的并发症、愈合效果相当，但后者节约辅助材料、避免缝线及拆线，降低成本［20］。

组织黏合剂(tissue adhesives，TAs)作为缝线替代品，可减少针刺损伤风险，避免拆线。与标准伤口封闭技术(包括缝合、“U”形钉、黏胶带)相比，采用TAs处置创伤性撕裂伤可减少愈合时间、减轻疼痛评分，且外观满意［21］。尽管如此，组织黏合剂可能并不是闭合手术伤口的最佳选择。一项系统综述回顾了14项随机对照试验，包含1 152名患者，研究发现，与缝合相比，使用组织黏合剂显著增加裂开的风险［22］。

分层厚度皮肤移植是提供永久性急性创面闭合的黄金标准。然而对需要大面积植皮的患者(如大面积烧伤)，由于供皮区自体分层厚皮移植片(split-thickness skin graft)不足而难以实现。真皮片可从一般取皮区进行取皮，可能可以作为急性创面的永久覆盖物，以减少自体取皮区面积。早在1954年，Hynes就报道了使用真皮片并立即或延迟覆盖分层厚皮移植片进行治疗的方法［23］。也有单独使用真皮作为移植物的报道［24］。Rubis等［25］2002年用猪做模型进行的实验研究证实了在烧伤患者使用真皮片作为移植物的潜在可能性。Kogan和Govrin-Yehudain于2003年发表了首篇描述在烧伤患者身上使用真皮片的文章［26］。Lindforda等［27］在连续9名烧伤患者(年龄23～79岁，平均年龄63岁;烧伤面积为2% ～40%，平均烧伤面积24%TBSA)的背部进行了16块真皮片的采集。对照供皮区包含临近的背部皮肤，采用标准分层厚皮移植片采集。16片真皮片的受皮区面积为20～80cm2，平均面积为62cm2，中位数面积为45cm2。结果显示，完成真皮片移植15例，90%的移植瓣在4周内上皮化。在真皮片和对照供皮区愈合时间方面没有显著差异(P=0.05)。因此，真皮片可以为急性大面积烧伤创面的永久覆盖提供额外的自体皮选择，并且不增加供皮区面积，也不增加死亡率。

3 促进伤口愈合的辅助方法

3.1 透明质酸(HA)的促愈作用 皮肤损伤后，通常由暂时性纤维蛋白积累驱动创面修复过程，含有细胞外基质(ECM)成分的外源性纤维蛋白成分也有利于伤口的愈合。研究显示，HA可参与ECM和上皮的再生，使ECM的重建增强，胶原沉积更加有序;促进水分保持，加速再上皮化、新血管生成和波浪状的胶原束沉积，增加皮肤附件(皮脂腺和毛囊)，从而显著改善伤口愈合速度和质量［28］。

HA用于治疗最早见于1986年，当时对1例烧伤患者使用了HA。从那时起，外源性HA被应用于医学的不同领域，如用于吸收皮下渗液、处理外渗性损伤等，在美容中也有突出表现，是重要的可注射皮肤填充剂［28］。

3.2 非热等离子体的促愈作用 等离子体具有修饰化学键的能力，可以在空气或水中产生活化产物，因此能直接杀灭组织内的细菌，促进凝血，增强伤口愈合，并有可能通过细胞凋亡生产抗癌作用。根据等离子体发生方式不同，可产生热等离子体和常温等离子体，前者由于具有极端高温，可使组织迅速凝固和消融而灼伤组织，因此只能在外科手术中发挥促凝和烧蚀性能;后者可使用浮动电极-递质阻挡放电产生，温度不超过25～27℃［29］，不会导致组织损伤或烧伤，安全性高，在活组织无损伤灭菌、耐热物品消毒、水果表面消毒、控制浅表性出血和凝血现象、毒性等多种生物学及医学应用中的效应评价显示，非热等离子体可以对组织杀菌，抑制病原体，促进凝聚，并促使伤口愈合［30］，且对活有机体短期内是安全的;由于其使用便捷，因此可用于门诊及野外治疗。

4 疼痛管理

疼痛是患者急性伤口管理的难题:一方面，很多急性创面需要重复更换敷料以促进伤口愈合(如烧伤创面)，患者不得不多次承受疼痛;另一方面，与医疗过程相关的疼痛和创伤不总是随着过程的终止而结束，疼痛可对患者(尤其是未成年人)带来短期或长期的影响［31］，还可出现如疼痛敏感性增加、心理健康和功能的低下等问题，如何进行有效的疼痛管理，仍然是全世界医护人员面临的挑战。

目前临床常采用非药物辅助技术与常规药理学方案相结合进行疼痛管理。但即使是多方案策略，对疼痛的控制仍然是不足的，尤其在儿科和青少年急性疼痛管理中，辅助非药物干预措施的范围非常广泛且差异较大。近年来，很多文献提到了心理学以及以分散注意力为基础的疼痛控制策略，如催眠、父母参与、音乐、电影和虚拟现实等［31-33］，有的已成为青少年疼痛管理的有希望的工具，其可能的机制是疼痛的闸门控制理论。Kipping等［34］研究了41名11～17岁的青少年烧伤后急性疼痛的控制情况，研究发现，较常规注意力分散方法而言，接受虚拟现实的青少年在更换敷料中的疼痛评分显著降低，使用Entonox的剂量也显著减少。此外，尽管没有统计学差异，虚拟现实还有使疼痛评分降低、处置时间缩短的趋势，但相关研究证据的样本较小，限制了其应用［35］。

5 伤口护理文书的记录

伤口护理文书是伤口管理"最佳实践"的重要组成部分，只有按照标准要求完好细致地记录，才能确保伤口护理的标准化，并提供专家审查。但有证据表明，医院工作人员的伤口护理文书往往不完整的。Gartlan等［36］对澳大利亚49名区域医院急性住院病人急性伤口护理文书进行检查(重点检查入院时和换药期间的伤口文书)结果表明，医生和护士往往记录换药的不同方面，但是，超过一半的情况下，没有伤口床、边缘，渗液和周围的皮肤状态的文书，而记录伤口尺寸和皮肤感觉的不到5%。研究结果表明，在医院的多学科间，伤口护理缺乏有效沟通;医院应加强医疗和护理工作人员的协作，共同认识到文书记录的薄弱并加以整改，以确保提供最佳实践。

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