蒋守银，赵小纲

临床资料

1 一般资料 患者男性，48岁。因“颈胸部钢筋刺伤15h”入院。入院时见患者左颈部刺入钢筋束1根(含7根钢筋，每根直径约4mm)，并在右侧背部散成上(2根)、中(2根)、下(3根)3股穿出(图1)。查体:体温36.1℃，脉搏88次/min，呼吸26次/min，血压110/74mmHg，脉搏氧饱和度88%。左上肢及双下肢肌力0级，右上肢肌力5级。血常规:白细胞12.1×109/L，血红蛋白115g/L。凝血试验:凝血酶原时间14.6s，部分凝血活酶时间33.7s。血气分析:pH7.143，PO2187mmHg，PCO256.6mmHg，全血碱剩余 -10.1mmol/L。高流量给氧(10L/min)仅能维持脉搏氧饱和度在96%。

图1 a.钢筋束从左颈部穿入;b.钢筋束在右侧背部分成上(2根)、中(2根)、下(3根)3股穿出

2 影像资料 创伤重点超声评估法(Focused assessment with sonography for trauma，FAST)检查未见胸腹腔明显异常。外露钢筋经液压剪切、断端砂轮磨光后行螺旋CT增强扫描。CT三维重建及多层CT图像显示钢筋束在左锁骨内1/3与左锁骨下动静脉后方及颈内静脉与颈总动脉外侧向下、向右后(水平投影45°)刺入左上胸腔，然后分成3股。上下股及中股外侧钢筋在主动脉弓后方穿过T2～6胸椎后穿出胸壁，中股内侧钢筋穿过T2后刺破右下肺叶背段，与中股外侧钢筋交叉穿出胸壁，造成T2～6水平椎管破坏及相应肋骨骨折(图2)。CT肺窗图像显示两侧气胸、两侧少量胸腔积血，右肺压缩约60%，左肺完全压缩。增强CT显示锁骨下动脉、颈总动脉、头臂干及主动脉显影连续，未见造影剂外溢。

图2 a.术前螺旋CT增强扫描三维成像提示钢筋束从左锁骨内1/3后侧穿入;b.钢筋束在颈内静脉及颈总动脉外侧穿过;c.CT矢状面图像显示钢筋束在穿入胸腔时散开;d.CT横断面图像(纵膈窗)显示1根钢筋穿过右侧胸腔，T6椎管破坏

3 治疗与结果 鉴于临床表现及CT检查结果，行两侧胸腔闭式引流术排除胸腔积气。入院后2.5h在全麻下行电视胸腔镜手术(video-assisted thoracoscopic surgery，VATS)。术中探查见左上肺刺破，1根钢筋贯穿右侧胸腔并刺穿右下肺背段，未见纵膈内大血管损伤。直视下缓慢向左颈部方向逐一拔除钢筋，拔出后胸腔内未见明显活动性出血，以4-0 prolene线连续缝合两肺创口，加置胸腔闭式引流管1根引流胸腔积血，逐层关闭胸腔及皮肤，清创后缝合背部贯通伤口。术后48h颈胸部螺旋CT平扫示两肺复张良好。术后患者恢复良好。

讨 论

穿透性躯体损伤是最为严重的急诊情况之一，异物造成的胸、腹腔脏器及大血管损伤可迅速导致器官功能急性衰竭而死亡。目前国内外学者均报道了胸和(或)腹腔子弹伤、刀刺伤及钢筋损伤等［1-3］。而本病例是包含7根钢筋在内的钢筋束引起的颈胸部穿透伤并高位截瘫，属于复杂性穿透性创伤，较为罕见。主要原因:(1)同一般的异物损伤不同，钢筋束并不是整体的同一方向的穿出体外，而是在穿入的瞬间受肌肉、肌腱及致密结缔组织等的阻力作用引起钢筋松散，导致各个钢筋沿着不同的方向穿出，结果损伤范围扩大，增加脏器及大血管损伤的风险。但单一的钢筋或子弹损伤只会造成一条路径的损伤。(2)钢筋直接穿过多节段胸椎椎管引起多层面脊髓损伤导致高位截瘫。(3)颈部及纵膈大血管并无损伤，这在多根钢筋同时穿过颈胸部时是较为少见的。根据钢筋束走行方向预测，如钢筋束进入的方向稍有偏斜，则锁骨下动静脉、上腔静脉、颈总动脉及主动脉很有可能受损而引起大出血。由于臂丛神经在颈部分布密集，且与锁骨下动静脉毗邻;因此，患者左侧臂丛神经很可能受损，表现为左上肢0级肌力。

床边超声能快速诊断胸腔、心包及腹腔积液，超声引导的胸腔或腹腔穿刺有助于血胸和腹腔积血的诊断。床旁超声还可准确的诊断气胸，辅助或者在常规胸片之前用于评估创伤情况［4］。但超声检查未必有百分之百的阳性结果，这取决于操作者的经验、积液或积气的程度及患者体位等等。急诊评估创伤时除了胸部X线片及腹部超声外，还应做CT检查。CT检查在穿透性躯体损伤时具有独特的应用价值。对于多发伤伴可疑脏器损伤的患者，在CT平扫后应加做相应部位的CT增强扫描，以免分次检查延误诊疗。CT增强扫描能准确的评估较为复杂的创伤，尤其是在颈胸部损伤时能准确判断肺、心脏、大血管及胸廓损伤情况，帮助制定治疗策略［5］。如患者血流动力学不稳定，可选做CT血管造影(CT angiography，CTA)或数字减影血管造影(digital substraction angiography，DSA)检查以明确血管损伤部位。

对于血流动力学稳定的穿透性肺组织损伤可采用VAST治疗。一方面可以评估胸腔损伤情况，另一方面可以对肺组织实施修补［6］。实施VAST手术的主要目的是达到止血和避免明显的肺组织漏气。可允许一些小的漏气存在，因为后者可以经胸管排出，且随着肺的逐渐复张及功能的恢复，肺组织较小的破口能自我愈合。建议对穿透性胸部损伤及放置胸管引流者在术中及术后预防性使用广谱抗生素防治感染［7］。

［1］ Wang LT，Wu CC，Hsiao CW，et al.Steel bar penetrating injury of rectum and vertebral body without severe morbidities:report of a case［J］.Dis Colon Rectum，2009，52(2):346-348.

［2］ Eder F，Meyer F，Huth C，et al.Penetrating abdomino-thoracic injuries:report of four impressive，spectacular and representative cases as well as their challenging surgical management［J］.Pol Przegl Chir，2011，83(3):117-122.

［3］ Zhou Z，Song Y，Cai Q，et al.Penetrating injury of rectum and vertebral body by steel bar causing cauda equina syndrome［J］.Spine，2011，36(12):E803-807.

［4］ Knudtson JL，Dort JM，Helmer SD，et al.Surgeon-performed ultrasound for pneumothorax in the trauma suite［J］.J Trauma，2004，56(3):527-530.

［5］李雪，张伟国，陈蓉，等.多发伤螺旋CT增强检查中对比剂应用及安全管理［J］.创伤外科杂志，2010，12(5):440-442.

［6］ Manlulu AV，Lee TW，Thung KH，et al.Current indications and results of VATS in the evaluation and management of hemodynamically stable thoracic injuries［J］.Eur J Cardiothorac Surg，2004，25(6):1048-1053.

［7］ Bosman A，de Jong MB，Debeij J，et al.Systematic review and meta-analysis of antibiotic prophylaxis to prevent infections from chest drains in blunt and penetrating thoracic injuries［J］.Br J Surg，2012，99(4):506-513.