张文新 (天津海河医院，天津 300350)

如果监护电极脱落护士未及时发现，不仅对患者病情观察不利，甚至会失去最佳的患者抢救时机，有时还会因电脑自动计费引起医患纠纷。降低了患者对护士计费的信誉度，加剧了医患矛盾。我科于2011年1月导入PDCA模式，我科从2012年1月～6月发生电极片脱落半小时以上事件60例，其中护士遭家属投诉5例，减少至6～12月电极片脱落事件5例，未遭家属投诉，取得明显的效果。

1 临床资料

选择2012年1月 ～2012年6月我科心电监护人数150例，由内科检查小组检查和家属反映共查出电极片脱落致心电图消失达半小时以上者有60例，其中遭家属投诉致护士长及主任的有5例，其中原因很多，包括管理者、护士、环境等。笔者对其原因仔细分析，积极采取相应的措施，至2012年6月～12月电极片脱落事件共发生5例，未遭家属投诉，取得明显的效果。

2 改进计划

2.1 产生问题分析原因:①工作繁忙:我科患者多，护士工作非常忙，尤其晚上夜班，当班护士就两个人，等紧急事情处理完后再想起电极片脱落问题可能已经引起患者及家属的不满。②护士对监护未予以足够的重视:以为一天看两眼就行了，不用总盯着患者的心电图变化，有的以为患者病情不会变化而掉以轻心，从而未及时发现患者电极片脱落事件。③护士观察病情不仔细，细节工作未落实到位，以致于电极片脱落心电图成直线也未发现。④护士宣教不到位，以致于患者牵拉监护导线后致电极片脱落，而且未及时通知护士重新粘贴或更换电极片。……