王向征

52例外伤性肝破裂诊疗体会

王向征

目的 对外伤性肝破裂患者的临床诊断和治疗体会进行分析探讨, 为今后的临床诊治工作提供可靠的参考依据。方法 抽取在2006年12月～2012年12月本院收治的外伤性肝破裂患者52例,对其临床诊治资料展开回顾性分析。结果 本组52例患者中, 采取非手术治疗者23例, 有7例患者因发生肠损伤而中途采改行手术治疗, 全部治愈, 治愈率100%；29例患者选择手术治疗, 治愈25例, 死亡4例。结论 对于外伤性肝破裂患者的治疗而言, 应严格掌握适应症, 采取有针对性的治疗措施, 以改善治疗效果, 值得关注。

外伤性肝破裂；临床诊断；治疗；体会

临床上, 肝破裂为一种比较常见的腹部外伤, 发生率在15%～20%之间, 会合并有大血管以及胆道损伤, 因此临床处理相对较为复杂, 具有较高的死亡率, 若是未得到及时有效治疗, 会诱发诸多严重不良后果, 因此早期诊断和治疗, 对于改善患者预后重要意义［1］。本次研究中出于对外伤性肝破裂患者的临床诊断和治疗体会进行分析探讨的目的, 对济源市第二人民医院收治的外伤性肝破裂患者的临床资料展开了回顾性分析, 现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 资料来源于本院收治的外伤性肝破裂临床患者, 抽取其中的52例作为研究对象, 包括有男29例, 女23例, 年龄10～76岁, 平均(41.5±13.2)岁。本组52例患者中包括有开放性7例, 闭合性45例。致伤原因包括：交通事故伤32例, 暴力致伤11例, 高处坠落伤6例, 刀刺伤3例。肝外伤分级为Ⅰ级者11例, Ⅱ级者20例, Ⅲ级者17例, Ⅳ级者3例, Ⅴ级者1例。破裂部位包括：肝脏右叶者36例,肝脏左叶者9例, 多处者7例。

1.2 方法

1.2.1 研究方法 将以上统计研究对象的临床资料进行整理, 针对患者的一般情况, 诊断资料, 治疗方法和治疗效果等展开回顾性分析。

1.2.2 诊断方法 本组患者诊断均结合患者临床表现以及腹部体征采取腹部穿刺、B超、CT检查等方法进行诊断。

1.2.3 治疗方法 本组患者的治疗包括非手术治疗和手术治疗两种方式, 保守非手术治疗措施包括：① 补充血容量,输血, 纠正水、电解质失衡；② 卧床休息；③ 禁食, 给予患者胃肠减压、通便处理, 对凝血酶、凝血酶原复合物等止血药物予以应用, 并对胆汁内浓度高的抗生素予以预防性使用；④ 合理使用生长抑素, 以降低门静脉压力；⑤ 对患者生命体征、精神状态以及意识情况、腹部体征变化等进行密切观察；⑥ 严密监测患者的红细胞比容、血红蛋白变化；⑦ 采取B超或者是CT对腹内情况进行动态观察；⑧ 合理实施肝动脉栓塞治疗。手术治疗措施有：单纯清创缝合修补术或深部褥式缝合术；在清创止血治疗基础上, 采取明胶海绵填塞修补或者是大网膜填塞缝合修补术；纱条填塞压迫止血；选择性肝动脉结扎；清创性非规则性肝叶切除。

2 结果

2.1 诊断结果 本组52例患者经上述诊断方法均得到确诊,其中合并休克者21例(40.38%), 合并腹膜炎者34例(65.38%),腹部穿刺抽出不凝固血液者48例, 阳性率为92.31%。B超和CT检查结果阳性者44例, 阳性率为84.62%。

2.2 治疗方法与预后 本组52例患者中, 采取非手术治疗者23例(44.23%), 有7例(30.43%)患者因发生肠损伤而中途采取手术治疗, 全部治愈, 治愈率为100%；29例(55.77%)患者选择手术治疗, 治愈25例, 治愈率为86.21%, 死亡4例, 死亡率为13.79%。手术治疗者中, 单纯清创修补者11例(37.93%), 填塞修补者7例(24.24%), 纱布或纱条填塞者5例(17.24%), 选择性肝动脉结扎者4例(13.79%), 清创性肝切除者2例(6.90%)。本组患者术后并发膈下积血积液合并感染者3例(5.77%), 发生胆瘘者1例(1.92%), 发生肝脓肿者1例(1.92%), 术后再出血者1例(1.92%), 右侧胸腔积液者2例(6.90%)。

3 讨论

本次研究中体会到, 若是患者出现以下症状, 则应高度怀疑外伤性肝破裂的发生：① 存在胸腹以及右上腹、右季肋区外伤史；② 在伤后患者出现右上腹压痛、反跳痛以及肌紧张、肝区叩击痛、移动性浊音阳性, 也可伴随有肩部牵涉痛；③血红蛋白、红细胞压积发生进行性下降现象, 或患者发生了失血性休克；④ 经腹穿抽出不凝固的血液。⑤ 针对血流动力学相对稳定者展开腹部B超以及CT 检查, 证实肝脏表面发生完整性破坏, 在肝内发现有液性暗区以及腹腔内积液者。近几年的临床研究已经证实, B超和CT检查在外伤性肝破裂患者的诊断、病情评估以及治疗方案的选择中发挥了重要作用［2］。本组52例患者经腹部B超、CT检查以及腹腔穿刺结合患者临床表现和腹部体征等方式全部得到确诊。

通过本次研究我们体会到, 针对闭合性肝外伤患者若是采取非手术治疗需满足一下条件：①循环稳定, 并且经血红蛋白、红细胞压积连续监测未发现明显下降, 收缩压不低于100 mmHg, 心率未超过120 次/min, 患者出血量不足500 ml；②对腹内需急诊手术的其他脏器损伤予以彻底排除； ③ 肝血肿, 经B超证实肝被膜下血肿相对较小；CT 检查表明肝损伤分级Ⅰ-Ⅲ级；④患者年龄不足14岁；⑤具备可以对患者进行严密观察以及即刻转行手术治疗的条件［3］。本组52例患者中有23例患者行非手术治疗, 其中有7例患者因发生肠损伤而改行手术治疗, 患者全部治愈。

对于外伤性肝破裂的手术治疗而言, 其主要原则为迅速确切止血、彻底清创、选择适宜术式以及充分引流。本组行单纯清创修补术进行治疗者11例, 该术式适合一些较深的裂伤, 在清创过程中需要对较粗的血管、胆管断裂处进行缝扎。然而在缝合时需要注意, 应按先后上再前下, 先肝膈面再肝脏面的顺序展开逐一缝合, 切忌留死腔；本组行填塞修补术者有7例, 该术式针对一些裂口较长且较深者比较适用,能够获得良好的止血效果；本组有5例患者采取纱布或者是纱条填塞术进行治疗, 研究发现该术式对一些复杂严重的肝外伤者比较适用, 尤其是对一些其他方法无法获得良好止血效果者比较适用, 其不但可以为再次手术赢得宝贵时间, 并且为一种良好的治疗手段；本组采取选择性肝动脉结扎术进行治疗者有4例, 该治疗方式比较适合小而深的动脉性出血,且无法找到出血的血管, 经局部修补切除术进行治疗相对较为困难的患者, 其对第一肝门具有良好的阻断效果；本组有2例患者采取清创性肝切除术进行治疗, 其对于局限性一侧肝脏呈现星状破损, 严重肝外伤经非手术切除治疗无法获得良好止血效果, 肝内存在较大血管断裂者比较合适。该术式的治疗原则为切除无生机的肝组织部分, 切忌切除过多的肝组织, 对更多正常的肝组织予以保留。

综上所述, 外伤性肝破裂患者应争取早期诊断和早期治疗, 应严格把握适应症, 依照患者的具体情况实施有针对性的治疗措施, 并应对并发症的预防和处理予以注意, 以期实现提高治愈率, 改善预后的目的, 临床应对其给予关注。

［1］ 董家鸿.肝外伤治疗的新观念.临床外科杂志,2010,13(06):381

［2］ 吕新生.肝外伤治疗方法的进展.中国现代手术学杂志, 2011,27(15):1117.

［3］ 郭晖.外伤性肝破裂的外科诊治体会.贵州医药, 2009, 30(02):1034.

459000 河南省济源市第二人民医院普外科