徐海萍 金 涛 高继勇 王 静 宋凤娟

（沈阳市红十字会医院，辽宁 沈阳 110013）

强烈化疗联合交替半身照射治疗难治性血液肿瘤的临床研究

徐海萍 金 涛 高继勇 王 静 宋凤娟

（沈阳市红十字会医院，辽宁 沈阳 110013）

目的 评价强烈化疗联合交替半身照射治疗难治性血液肿瘤的效果。方法 选择8例难治性血液肿瘤患者，采用常用2线化疗方案后进行交替半身照射，放疗设备为6MVX-直线加速器，上半身吸收量6～7Gy，下半身照射吸收量为7～8Gy。结果 总有效率75%，2年持续缓解4/8。结论 强烈化疗联合交替半身照射可作为难治性血液肿瘤的有效临床试验方法。

交替半身照射；难治性；血液肿瘤；白血病

造血系统恶性肿瘤中急性白血病为代表性肿瘤，是血液科常见的恶性肿瘤，常规一线化疗方案可取得60%～70%的完全缓解，凡一线方案充分治疗无效，缓解后6个月内复发，或复发后再次治疗不能达到二次缓解（CR2）的患者均属于高度耐药的白血病，此类患者病情预后差，其主要原因与白血病多药耐药（MDR）有关[1,2]。MDR是指白血病细胞对化疗药物的广泛耐受，可产生于细胞杀伤过程中的任何步骤，如药物转运、药物代谢、药物靶、细胞修复机制、细胞毒作用、细胞凋亡等。为克服临床耐药，难治和复发白血病治疗选择是：①使用与一线治疗无交叉耐药的其他药物组成的新方案；②使用HD、IDAra-c；③应用耐药逆转剂；④采取造血干细胞移植[3]。我们应用中大剂量阿糖胞苷化疗联合交替半身照射治疗了8例难治性血液肿瘤均取得了良好疗效，现报道如下。

1 资料与方法

病例选择自2008年10月至2010年9月我院血液科接受正规化疗的血液肿瘤患者共8例，其中男2例，女6例，平均年龄48岁。诊断均符合文献3标准，其中急性淋巴细胞白血病3例，急性髓系白血病2例，多发骨髓瘤3例。本组病例均为治疗缓解后复发的高度耐药病例。治疗方案：所有患者入院后常规进行血常规、血液生化、骨髓形态分析、心电图、X线等相关检查，确定无化疗禁忌，进入隔离病房，按治疗原则选用2线治疗方案。ALL选用VMEAD方案（长春新碱、蒽环类药物、环磷酰胺、足叶乙甙、阿糖胞苷，强的松），AML选用中剂量阿糖胞苷方案（阿糖胞苷+蒽环类似物），MM选用VAD方案（长春新碱、表阿霉素、地塞米松）。停化疗，待白细胞降至最低点时应用粒细胞集落刺激因子（G-CSF）5～7d，至血象恢复接近正常开始上半身照射（下半身屏蔽），剂量率12.9cGy/min，上半身吸收量6～7Gy，肺部吸收49.7cGy，间隔3周后开始进行下半身照射（上半身屏蔽），剂量率8.5cGy/min，吸收量为7～8Gy，放疗设备为6MVX-直线加速器，源皮距4m[4，5]辅助措施：患者于无菌隔离病房进行血液病特殊护理，化疗期间注意化疗药物的毒副作用，避免或减轻化疗过程中及骨髓抑制后感染发生。预防放射损伤，放疗前给予地塞米松及止吐药，治疗后碱化水化尿液。对症治疗，如骨髓抑制严重，可进行红细胞悬液及血小板的输注。

2 结 果

8例患者经治疗后，有效率（6/8）75%，其中完全缓解4例（ALL2例、AML1例、MM1例），部分缓解2例（ALL1例、MM1例）无效2例（MM1例、AML1例）。经过2年随访持续完全缓解4例，部分缓解1例，死亡3例。

3 讨 论

按目前急性白血病治疗水平，仍有约10%～30%的患者对一线诱导无效，约40%～80%的AML和近一半的ALL已经获得CR的患者还要复发，难治和复发的白血病对再治疗的耐药程度和治疗反应是各不相同的，并取决于疾病本身的异质性、复发的性质时机和次数。由于难治和复发白血病单用化疗的远期效果都很差，一般主张年龄＜55岁、有合适供者的原发难治患者和CR1＜1～2年的复发病例采用异基因造血干细胞移植（allo-HSCT），其疗效明显优于单用化疗。由于诸多原因，并不是所有的复发病例都能接受移植治疗。历年来的研究证实，在成人ALL患者中，染色体被认为是判断远期预后的最重要因素，pH染色体是最常见的高危染色体。在AML中，染色体的危险度分层同样也至关重要，目前已成为决定方案的主要依据，诱导疗程作为恶性细胞对化疗敏感度的指标也可以判断预后，微量残留病（MRD）是白血病复发的基础，因此对于一个初诊的急性白血病患者明确其危险分层合理恰当的制定治疗方案，定期检测MRD均非常重要，一旦病情复发将有一半的患者再诱导失败而危及生命。作为诱导失败等难治病例病例的治疗，可选择中大剂量阿糖胞苷二线方案、造血干细胞移植、临床研究[2]。强烈化疗联合交替半身照射治疗可作为临床研究的方案之一[6-8]。

根据骨髓内白血病细胞增殖迁移晚于正常干细胞增殖迁移14d左右，交替半身照射是利用造血干细胞体内迁移的机制而设计的一种体内干细胞移植术，即以白血病化疗后造血干细胞迁移早于残留白血病细胞的时差为理论依据，对血液肿瘤患者在给予中大剂量化疗后进行交替半身照射起到了造血干细胞移植的预处理作用，不仅能最大限度的杀伤体内肿瘤细胞，还可以清除体内残余的白血病细胞，从而达到根治疾病、防止复发的目的。又由于造血干细胞从屏蔽骨髓中交替种植后重建造血，其毒副作用小，骨髓造血植活率高，治疗相关不良反应少，安全可靠[4,9]。我们应用此方法治疗血液肿瘤8例，经2年观察，持续完全缓解4例，部分缓解1例，死亡3例。总有效率75%。治疗过程中无放化疗相关死亡病例发生。该方案在国内多家医院均已有开展，但各家例数较少，以上将我们的工作做以报告，供探讨。

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