宋友初

选择性手术治疗阑尾周围脓肿68例临床体会

宋友初

目的 探讨手术治疗阑尾周围脓肿的时机、策略及临床效果。方法 对选择性手术治疗阑尾周围脓肿68例临床资料进行系统回顾性分析。结果 59例切口乙级愈合；6例切口感染；3例切口裂开, 平均住院日11d。未出现肠瘘病例及死亡病例。结论 合理的治疗时机及手术技巧治疗阑尾周围脓肿是安全的、效果确切。

手术；阑尾周围脓肿

阑尾周围脓肿在腹部外科中为常见疾病之一, 是急性阑尾炎临床过程的一种病例类型［1］, 传统方法阑尾周围脓肿主张采用非手术治疗, 炎症消退后3个月再行手术治疗, 主要是为了避免肠瘘、腹腔感染等并发症［2］。而在临床中有些患者诊断阑尾周围脓肿后, 积极抗炎几天症状无缓解、持续高热。部分患者出现脓肿破溃并发弥漫性腹膜炎、腹腔残余脓肿、化脓性们静脉炎、肠梗阻并发症。文献报道部分患者病程一周内的早期手术和一周后晚期手术其一期愈合无明显差异, 但死亡率后者明显升高［3］。鉴于以上经验, 作者严格掌握合理手术时机、轻柔仔细手术技巧治疗阑尾周围脓肿68例,结果安全、疗效确切。报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组选择性68例中, 年龄14~75岁, 平均年龄45岁；男52例, 女16例, 符合以下手术指征：① 病史清楚, 均有转移性右下腹痛病史或起病即为右下腹痛, 病程为3~12 d, 发热、血常规白细胞升高, 伴恶心呕吐或腹泻,未经治疗或者未经积极抗炎治疗；②大部分患者右下腹可触及包块, 入院后B超、CT提示右下腹液性包块； ③ 诊断明确后用第三代头孢菌素+甲硝唑或奥硝唑抗炎及支持治疗,物理降温, 2~3 d后腹痛症状无缓解或加重, 体温不退或升高或畏寒, 右下腹触痛压痛明显加重, 精神无好转, 复查血常规白细胞无降低或升高, B超包块无缩小或增大。

1.2 手术治疗方法 以上患者均在连续硬膜外麻或腰麻下手术治疗, 术前导尿防止误伤膀胱, 取腹直肌纵行切口,10~12 cm, 进入腹腔后用盐水纱垫推开包块周围肠管, 直视下钝性分开粘连大网膜, 及时吸出脓液勿使炎性物扩散, 遇见肠管粘连处稍离肠管分离, 切除炎性水肿大网膜, 清除创面脓苔、水肿组织、粪石, 如发现阑尾即予以切除, 盲肠水肿明显者阑尾全切(42例行阑尾切除), 残端间断结节缝合并用大网膜覆盖, 术中暴露要充分, 创面渗血用热盐水纱垫止血,用3000 m l盐水及甲硝唑缓慢冲洗创面, 即可清除大量细菌,勿使冲洗液扩散, 右下腹放置26号带多孔橡胶管引流, 缝合腹膜, 清洗切口, 皮下乳胶片引流, 缝合切口。腹腔引流管接负压球。 手术后用第三代头孢菌素+甲硝唑或奥硝唑抗炎,纠正低蛋白血症, 静脉输入氨基酸, 支持治疗。

2 结果

该组患者术后1~3d体温下降, 精神明显好转, 食欲改善每日引出脓性液体约10~100m l,少于5m l时拔出引流管, 切口内引流片均48 h内拔出, 抗生素用6~10d, 平均7.5d, 术后住院7~14d, 平均11d。59例切口一期愈合, 6例切口不同程度感染, 3例皮肤裂开(住院14d出院门诊换药), 未出现肠瘘及死亡病例。26例未行阑尾切除者2年内均行阑尾或炎性包快切除, 均未出现严重并发症。随访3个月~2年, 所有患者仅9例有饱餐后右下腹轻胀痛, 进流质或静脉输液后症状短时间内缓解, 遵医嘱进食无腹痛反复。

3 讨论

阑尾周围脓肿是阑尾炎的常见并发症, 占阑尾炎的4%~10%［4］。尤其在医疗条件、经济条件较差的农村边远山区, 未能及时诊断治疗, 发病率更高, 处理不及时不恰当, 将带来严重并发症及昂贵的医疗费用, 慢性炎症消耗体内大量能量, 长时间导致年老患者及体弱患者衰竭, 甚至死亡。在临床实际工作中, 过多考虑患者术后并发症(肠瘘、腹腔感染扩散, 肠梗阻等), 未能果断及时手术引流, 延期手术与保守治疗效果无明显差异。笔者通过该组病例的治疗过程及效果, 得出以下临床体会：① 患者诊断明确后积极抗炎, 对症支持治疗2~3 d病情无缓解即为手术最佳时机, 即使患者不能耐受麻醉, 亦可B超引到下穿刺引流, 或局麻下切开引流, 病灶的减少或清除可明显提高治疗效果。② 良好的麻醉足够大的切口、直视下的手术操作方法明显降低肠管损伤率绝不勉强切除阑尾, 病灶尽量清除、术中冲洗及引流可加速病情缓解, 减少切口感染率。③术后积极抗炎、加强支持治疗及饮食营养促进疾病恢复。④病程超过2周保守治疗。

［1］吴在德, 吴肇汉.外科学.第6版.北京：人民卫生出版社2003: 491.

［2］吴在德, 吴肇汉.外科学.第6版.北京：人民卫生出版社2003: 495.

［3］刘重安, 史陈让, 张兆林, 等.阑尾周围脓肿的手术时机和手术方法对疗效和预后的影响(附138例临床分析).中华医学杂志, 2001, 25(6): 329.

［4］谭庆丰, 黄强, 吴泉峰.阑尾周围脓肿治疗方法分析.腹部外科2000, 13(2): 114-115.

331400 江西省吉安市峡江县中医药普外科