许华颖 张玉杰

糖尿病是代谢性疾病, 长期存在的高血糖会导致心脏、肾、血管、神经等的慢性损害和功能障碍, 并存于腹部外科疾病时可以明显增加手术后的并发症发生率和死亡率, 是外科手术的危险因素之一, 手术过程中应特别注意控制患者血糖［1］。中国中医科学院广安门医院2008年1月～2013年10月共收治67例腹部肿瘤并存糖尿病患者, 通过术前的充分准备, 术中、术后的得当处理, 取得了较好的效果, 现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾分析本院2008年1月～2013年10月收治的腹部肿瘤疾病并存糖尿病的患者67例, 其中男43例,女24例, 年龄43～79岁, 平均(59.5±4.2)岁。所有患者均符合糖尿病诊断标准, 手术前空腹血糖大于正常值, 餐后2 h血糖超过11.1 mmol/L。入院前有糖尿病史者45例, 其中24例长期口服降糖药物, 16例间断服药治疗, 5例未用药物治疗, 单纯靠饮食控制；入院前无糖尿病史者22例。结肠癌20例, 直肠癌13例, 胃癌14例, 胰腺癌9例, 胆管癌5例,胆囊癌3例, 肝癌3例。合并高血压患者17例, 冠心病9例。

1.2 治疗方法 胆囊癌及胃肠道肿瘤行肿瘤根治术；胰腺癌中6例行胰十二指肠切除术, 3例单纯行胆肠吻合；肝癌中2例行肝部分切除术, 1例行左半肝切除术。所有患者确诊糖尿病后, 由内分泌科医生配合进行术前准备, 停用患者的降糖药物, 全部改用短效胰岛素, 控制患者空腹血糖在6.7～8.9 mmol/L, 餐后2 h血糖<11.1 mmol/L, 且尿中无酮体。手术过程中每小时监测血糖和尿糖一次, 单独开通一条输液通路, 以1 U：3～4 g的比例将胰岛素加入到葡萄糖液中静脉滴入, 保持血糖在正常范围。为防止患者术后低血糖, 根据血糖和尿糖结果调整滴速, 同样是单独开通一条输液通道。至患者开始进食时, 胰岛素改为每6小时皮下注射1次, 剂量根据血糖情况调整。其他根据患者实际情况, 使用20%脂肪乳剂补充能量, 补充电解质和维生素维持水电解质平衡,应用抗生素预防感染, 静滴前列腺素E1改善微循环［2］。

2 结果

67例患者中, 术后酮症酸中毒昏迷1例经治疗恢复。泌尿系统感染4例, 切口感染2例, 肺部感染1例, 盆腔感染1例, 切口裂开2例, 无胃肠道吻合口瘘, 其余患者均康复顺利,并发症发生率为16.4%。

3 讨论

随着糖尿病发病率的逐年升高, 并存糖尿病的腹部肿瘤患者也随之增多, 一般情况下, 外科医生较多地关注于具有明显糖尿病病史或者“三多一少”典型症状的糖尿病患者。而不少患者由于没有糖尿病症状或者没有做过糖尿病检查导致漏诊。若血糖含量过高, 会降低患者的抗感染能力, 诱使并发症的产生, 使外科手术治疗具有较大的危险性［3］, 因此在进行手术治疗前, 应对患者进行充分的诊断。首先仔细询问患者病史, 然后检测患者空腹时的血糖、尿糖水平及餐后2 h的血糖水平。本次研究的资料中, 有22例是经术前化验检查确诊为合并糖尿病的患者, 且所有患者均并存2型糖尿病。

3.1 术前准备 当腹部肿瘤患者糖尿病诊断确定以后, 内外科医生应密切配合, 在术前2～7 d全面掌握患者是否可能存在高血压、冠心病、肾病等。手术之前, 皮下注射胰岛素,血糖较高的患者也可以选择使用静脉滴入, 控制患者空腹血糖在6.7～8.9 mmol/L之间, 餐后2 h血糖<11.1 mmol/L, 且尿中无酮体。静脉滴入时一般用10 U胰岛素和1 g氯化钾加入到5%的葡萄糖液中, 或者将胰岛素加入到生理盐水中控制速度为1 U/h静滴。患者入院前使用其他降糖药控制血糖的均在术前3 d改用短效胰岛素。患者在每天早上空腹、进食后2 h以及睡前测定血糖和尿糖, 若血糖控制不理想, 为防止术中术后出现高渗性非酮症性昏迷或酮症酸中毒应推迟手术时间。手术当天早上给予患者胰岛素一天用量的1/4～1/3。3.2 术中处理 手术过程中患者的血糖由于麻醉和手术的原因会产生较大波动, 因此控制血糖保持在一个稳定的水平非常重要。一般情况下, 采取单独开通一条静脉进行胰岛素静滴的方法来调整控制患者血糖。由于在进行手术时, 脂肪会发生过度分解, 导致患者体内酮体含量过高, 此时应适当提高葡萄糖的输入量。胰岛素与葡萄糖的使用比例一般为1 U∶3～4 g, 在手术过程中应根据患者的血糖情况及时进行调整, 保证患者的血糖水平维持在8.3～13.9 mmol/L, 最佳水平范围为6.7～11.1 mmol/L, 每1～2 h测定1次血糖。

3.3 术后处理 术后处理过程中, 除了进行常规治疗, 同时也要调整控制患者血糖水平保持平稳。按术中处理方法静脉给予胰岛素是术后早期胰岛素管理最安全的方式, 当胃肠道功能恢复以后, 血糖控制稳定, 胰岛素改为皮下注射, 并逐渐恢复使用口服降糖药物。

本研究中病例术后静脉滴注前列腺素E1改善微循环, 其促进手术切口愈合的作用有待进一步观察。67例腹部肿瘤并存糖尿病患者应用短效胰岛素手术并发症发生率为16.4%,这与王群等［4］的研究报告中强化血糖控制组的胃肠肿瘤患者手术并发症发生率的结果相近, 说明围手术期合理应用短效胰岛素可以有效控制并存糖尿病的腹部肿瘤患者的血糖,减少手术并发症。

［1］刘怡歌, 王丽香, 申雪锋.脑积水合并糖尿病患者围手术期护理体会.医药前沿, 2013 (17):291-292.

［2］何一文, 刘凤林.老年胆道疾病合并糖尿病的围术期处理.中华现代外科学杂志, 2009, 6(7):33-34.

［3］章安庆.外科手术切口脂肪液化的原因和防治.腹部外科,2004, 17(5): 300-301.

［4］王群, 曹伟, 赵怡, 等.强化血糖控制与糖尿病患者胃肠肿瘤手术并发症的关系.实用癌症杂志, 2010, 25(4): 381-383.