招雄民 李永浩 黎锐和

（广东省中山市黄圃人民医院普外科，广东 中山 528429）

急性胆源性胰腺炎的外科治疗策略

招雄民 李永浩 黎锐和

（广东省中山市黄圃人民医院普外科，广东 中山 528429）

目的 探讨急性胆源性胰腺炎的治疗策略。方法 回顾性分析我院 2002 年到 2011 年收治胆源性胰腺炎 67 例的临床治疗情况。结果 非手术治疗的 46 例，32 例痊愈（69.6%），13 例好转（28.3%），1 例死亡（2.1%）；手术治疗的 21 例，痊愈 19 例（90.5%），好转 2 例（9.5%），无死亡。结论 对待急性胆源性胰腺炎应当依据病情的变化选择合适的治疗方法，严格把握手术指征，可取得较理想的治疗效果。

急性胆源性胰腺炎；手术；保守治疗

急性胆源性胰腺炎（acute gallstone pancreatitis，AGP）是普外科常见病，近年来其发病率有不断上升的趋势。本文收集我院2002年至2011年收治的67例急性胆源性胰腺炎（AGP）的临床资料，探讨其最佳手术时机及方法。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取我院2002年到2011年收治的AGP 67例中男32例，女35例，年龄19～82岁，平均52.6岁，平均住院时间18.36d。所有患者均在腹痛发生72h内入院。临床表现：黄疸9例，腹痛67例，恶心、呕吐12例，所有患者48小时内行B超、血尿淀粉酶及增强CT检查。本组67例均根据中华医学会外科学会1997年拟订的“急性胰腺炎的临床诊断及分类标准”[1]确诊，依据APACHE Ⅱ分级标准[1]。入院后24h内APACHE-Ⅱ评分≤8为轻型急性胰腺炎，本组共54例（80.6%）；APACHE-Ⅱ评分＞8则为重型急性胆源性胰腺炎，共22例（19.4%），本组病例未包括爆发性急性胰腺炎。

1.2 诊断标准

本组急性胆源性胰腺炎的诊断标准：①存在急性胰腺炎的症状和体征，合并有胆绞痛病史，表现为急性上腹部疼痛伴恶心、呕吐、腹胀，上腹部压痛、反跳痛等。②血、尿淀粉酶高于正常值3倍以上，但此检查不能作为诊断胆源性胰腺炎的唯一根据，应根据病情综合分析判断。③实验室检查：血清胆红素、丙谷转氨酶或碱性磷酸酶均超过正常值，血清胆红素＞40μmol/L或碱性磷酸酶（AKP）＞225U/L，或丙氨酸氨基转移酶（ALT）＞75U/L；④影像学提示急性胰腺炎和胆囊结石或肿大，胆总管结石和扩张；⑤排除其它类型胰腺炎。

1.3 方法

本组67例中非手术治疗46例（68.7%），主要治疗措施为禁食和持续胃肠减压、静脉输液及应用抗生素、静点生长抑素、中药等，手术治疗21例（31.3%），其中早期手术（＜48h）1例（4.8%），延期手术（＞48h）20例（95.2%）。手术方式：胆囊切除术9例（42.9%），其中开放手术5例，腹腔镜4例，胆囊切除术+胆总管切开取石+T管引流术11例（52.4%），胰腺包膜切开减压+胰腺坏死组织清除+引流术1例（4.7%）。

2 结 果

本组治疗结果非手术治疗的46例，32例痊愈（69.6%），13例好转（28.3%），1例死亡（2.1%），死亡原因为急性呼吸窘迫综合症、周围循环衰竭、中毒性休克；手术治疗的21例，痊愈19例（90.5%），好转2例（9.5%），无死亡。

3 结 论

3.1 AGP的病因

急性胆源性胰腺炎多有明确的病因，绝大多数病例既往有胆囊炎或胆囊结石发作史，因胆道梗阻不能解除导致急性胰腺炎发作；少数病例也可在慢性胰腺炎的基础上急性发作。这里诱发急性胰腺炎原因主要有：①胆道疾病：胆囊结石、胆管结石、胆道蛔虫、胆道感染、硬化性胆管炎、胆管下端炎性狭窄、胆道肿瘤、胆管囊肿等。②壶腹周围异常：胆胰管汇合异常、Oddi括约肌功能失常、壶腹周围憩室、壶腹周围肿瘤。③医源性：内镜逆行胰胆管造影术、胆道碎石、胆道手术等。

3.2 手术治疗

手术方式主要包括：①胆囊切除术+胆总管探查+T管引流；②胆囊切除术；③胰腺被膜切开减压+胰腺部分坏死组织清除+胰体引流+腹腔引流+胆总管切开取石T管引流+胆囊切除术；④胰腺囊肿切开坏死组织清除胰体引流+小网膜囊引流+腹腔引流+胆囊切除+胆总管探查+T管引流。我院采取手术治疗21例，其中胆囊切除术9例（42.9%），其中开放手术5例，腹腔镜4例，胆囊切除术+胆总管切开取石+T管引流术11例（52.4%），胰腺包膜切开减压+胰腺坏死组织清除+引流术1例（4.7%）。

3.3 非手术治疗

对于轻症非梗阻型，Oddi括约肌痉挛、水中及胆总管炎症、胰头水肿压迫等致胆总管梗阻，早期治疗以非手术治疗为主，待急性胰腺炎控制后，择期手术去除胆道病变因素。对于伴有胆道梗阻者，应积极采取外科治疗，解除梗阻，恢复胆汁畅通。近年来随着卫生状况的好转，人们生活水平的提高，单纯胆囊结石病人明显增多。缪传文等[2]研究表明，大多数胆源性胰腺炎是由于胆囊胆管的炎症致使胆管下端开口处痉挛或细小结石在胆道下端移动，造成壶腹粘膜损伤水肿引起胆道感染所致。对这部分患者，非手术治疗效果较好，主要包括①禁食；②持续胃肠减压；③预防性使用抗生素；④应用H2受体拮抗剂或质子泵阻断剂。⑤生长抑素类药物；⑥对症治疗等。在非手术治疗过程中，应密切观察病情变化，如非手术治疗很难奏效，应考虑立即中转手术治疗。

3.4 手术时机

对于急性胆源性胰腺炎，尤其是非梗阻性胆源性胰腺炎是早期手术还是待胰腺炎症消退后延期手术，目前仍有争议[3]。许多学者主张早期采取采取积极有效的手段，尽早解除病因[4]。可以有效的阻止胰腺炎重型化的病理过程。我们认为，急性胆源性胰腺炎早期一般可以选择保守治疗，待胰腺炎症水肿消退，病情稳定能耐受手术后再及时手术解除胆道外科性疾病，防止再次复发。手术时机我们一般采取如下方案：①早期手术：发病48h之内，一旦确诊立即进行手术前准备及早手术，但是我们发现在胰腺炎的早期坏死组织与正常组织的分界不清，手术中不能彻底清除坏死组织，常需要再次或多次手术。另外，早期开腹手术及引流会导致外源性细菌入侵，增加了感染的可能性。②延缓早期手术：在发病后3～8d内手术，此时胰腺的坏死组织分界清楚，为防止病情的进一步发展而进行胆囊切除、胆总管切开取石T管引流、胰被膜切开减压、清除胰腺坏死组织、腹腔冲洗，同时辅以基础治疗。③延缓晚期手术：一般在2～3周以后先积极的进行非手术治疗，使病情稳定，待炎症形成脓肿或出现并发症时再进行手术治疗。

对待急性胆源性胰腺炎应当依据病情的变化选择合适的治疗方法，严格把握手术指征，保守治疗经有力措施治疗后，仍出现手术指征者，则及时中转手术，解除胆道外科疾患及胰腺并发症。可取得较理想的治疗效果。

[1]中华医学会外科学会胰腺组.急性胰腺炎的临床诊断及分类标准[J].中华外科杂志,1997,35(12):773-775.

[2]缪 传文,潘 铨,丁文汉.胆石性 胰 腺炎治疗及手术时 机的选择[J].肝胆胰外科杂志,1998,10(1):81.

[3]彭淑,李江,刘笑雷.急性胆源性胰腺炎的外科治疗[J].肝胆外科杂志,2007,15(1):7-8.

[4]Kimura Y,takada T,kawarada Y,et al.jpn guidelines for the management of acute pancreatitis:treatment of gallstone induced acute pancreatitis[J].J Hcpatobiliary Pancreat Surg,2006,13(1):56-60.

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