刘林刚

（四川省乐山市老年病专科医院，四川 乐山 614000）

老年食管癌术后吻合口瘘的原因分析及对策

刘林刚

（四川省乐山市老年病专科医院，四川 乐山 614000）

目的 探讨老年食管癌切除术后胸内吻合口瘘的原因分析及合理治疗方法。方法 回顾我院自 2000 年 1 月至 2009 年 12 月对 65 例老年食管癌行左胸切口切除，胸内吻合术，术后并发胸内吻合口瘘4例，根据患者不同临床表现、胸片、B超及胸部CT结果选择治疗方法，2 例行手术治疗，2 例保守治疗。对治疗结果进行回顾性分析。结果 全组共发生胸内吻合口瘘 4 例，发生率为 6.1%，行保守治疗 2 例，死亡 1 例。行二次手术 2 例，死亡 1 例。病死率为 50%。结论 ①老年食管癌术前应充分评估，严格掌握手术适应证，加强围手术期管理。②胸内吻合口瘘是食管癌术后严重的并发症和主要死亡原因。③早期诊断、恰当选择治疗方法能提高胸内吻合口瘘的疗效。④手术方法的改进和吻合技术的提高，有助于预防吻合口瘘；⑤积极应用 TPN 支持和胃肠内营养支持是处理胸内吻合口瘘的有效治疗方法。

食管癌；吻合口瘘；原因分析；对策；呼吸衰竭；营养不良

目前食管癌已成为我国消化系统中的最常见恶性肿瘤，吻合口瘘是其最严重并发症，也是第一位死因，尤其对于老年患者。不仅延长住院时间、增加费用，而且导致胸腔严重感染、脓毒血症、MSOF而死亡。其发生率国内外多数报道在3～5%之间，但病死率却高达50%[1]。近年来通过严格选择手术适应证，不断提高吻合技巧和诊治水平，吻合口瘘已有明显下降，但如何降低吻合口瘘的发生率和病死率仍需要胸外科医生不断探讨。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组4例，男3例，女1例。年龄64～75岁，平均年龄69岁。均行胃镜及病理确诊，食管造影，胸部CT扫描，肺功能测定，均为鳞癌。其中胸中段食管癌3例，胸下段1例。术后病理诊断：4例均为鳞癌，切缘无癌细胞侵润。患者术前均有营养不良，2例有糖尿病病史。手术方式采用左胸入路，行主动脉弓上吻合3例，弓下吻合1例。吻合口瘘发生在术后5～10d，经胸片、B超定位、口服美蓝并行胸穿和/或60%泛影葡胺造影等检查后确诊。

1.2 治疗方法

本组中2例患者吻合口瘘发生于术后7、10d，患者感染中毒症状轻，CT提示胸腔包裹性积液，采用保守治疗。给予B超定位穿刺抽液并注入50%葡萄糖20～40mL。嘱禁食、在X光透视下重置胃肠减压、TPN支持、根据胸液细菌培养、药敏试验结果，加强抗感染治疗。其中1例死亡，死因为严重肺部感染、呼吸衰竭。另2例患者瘘发生于术后5、6天，胸片提示大量胸腔积液，给予二次手术：1例在24h内再次行左胸闭式引流，配合上述治疗后成活。另1例于瘘后2d患者已出现明显中毒症状，高热并发心率失常，P＞120次/分、呼吸困难，呼吸＞30次/min，才急诊行左胸闭式引流，加空肠造瘘术，患者于再次术后3d死亡，死因为MSOF。

2 结 果

全组共发生胸内吻合口瘘4例，发生率为6.1%，行保守治疗2例，死亡1例。行二次手术2例，死亡1例。病死率为50%。

3 讨 论

3.1 吻合口瘘发生原因

目前普遍认为与手术者的吻合技术、食管切端血供差、胃壁血供不良、吻合口周围感染等因素有关[2]，即吻合口瘘的发生是多个因素作用的结果。如果术后不能充分保障营养支持，机体需要动员自身储备，患者机体处于负氮平衡状态，吻合口生长必然受到影响，也增加吻合口瘘的发生。①从解剖学分析：食管的血管缺乏浆膜层，仅食管动脉供血，缺乏丰富的血管网。若术中损伤和（或）缝合切割食管的营养血管等原因，都会形成吻合口血供不良而发生吻合口瘘。②吻合口缝合不当：③不论手工或者吻合器，吻合口张力过大及缝合技术欠佳都是造成吻合口瘘的因素。④游离胃时损伤胃网膜右血管弓使吻合口血供差。⑤吻合口处血肿及感染。⑥重度营养不良是吻合口瘘的另一个重要因素。绝大部分食管癌患者存在进食困难，导致摄入量不足，营养处于负平衡状态。严重影响了吻合口的愈合并增加吻合口瘘的发生。

3.2 吻合口瘘诊断

瘘口大小和发生时间不同,临床表现有所不同。①发生吻合口瘘的早期表现为胸痛、胸闷、烦躁不安和呼吸困难等症状，胸引管可见引流液量增多、变浑浊。后期出现胸痛加重、持续性高热，体温可达39℃以上，最后出现全身中毒症状。②查体患侧呼吸音明显降低或消失，心率加快。③胸片和B超示左侧胸腔大量液气胸。④血常规示中性粒细胞升高，核左移。⑤口服美蓝溶液10min后作胸腔穿刺，可抽出蓝染的胸液。⑥对难于确诊的患者，口服碘油作食管造影有助诊断。⑦CT扫描检查能发现脓肿腔与胸腔胃前后方向重叠的病例。综合上述，可提高对病情的诊断，更有助于选择恰当的治疗手段。

3.3 吻合口瘘处理

胸内吻合口瘘确诊后多先行保守治疗，先建立“四管”，再对症处理：①立即禁食，并留置胃管。②立即重新放置胸腔闭式引流管，确保引流管通畅。③在X线下放置十二指肠营养管或者行空肠造瘘术，从营养管/造瘘管补充足够营养。④从静脉通道补给足量营养物质，间断输入新鲜血液或血浆。⑤给予高效、广谱抗生素以控制感染，并根据引流物细菌培养结果选择有效抗生素。⑥调整水、电解质及酸碱平衡。通过对本组4例患者治疗总结，我们认为必须根据患者实际病情选择恰当的治疗方法：①早发瘘（术后＜3d）患者胸内瘘出量多，渗出明显，易引起引流管堵塞，中毒症状明显，病情发展快，短期保守治疗无效，应果断采取手术治疗。但修补的成功率低。②对于中毒症状轻，一般状况较好，胸腔积液有局限可能的患者，手术可能破坏胸内粘连，引起感染扩散，主张保守治疗。但在临床工作中存在相当的难度，主要原因如下：①早期小瘘难以判断。一方面，因为胃肠减压的关系导致早期胃液漏出少，通过胸液难以观察；另一方面，发热、气促、心率快等胸内瘘的症状相对术后的一般表现来说并无特异性，待症状明显后患者往往已失去早期手术的时机。②发生胸内瘘的患者大部分存在明显的营养不良、低蛋白血症和脓毒血症，对再次开胸手术的耐受性较差。③大多数的吻合口瘘为中晚期瘘（术后＞6d），二次开胸局部组织水肿、粘连较重，再次修补或重建吻合口后容易发生再瘘。

有报道食管带膜支架放置治疗吻合口瘘获得成功。

3.4 预防措施

3.4.1 吻合口瘘的预防，重在改进手术方法和提高手术技能，手术重点是保证吻合口的血供和减低吻合口的张力。我们认为：①手术操作动作要轻柔、细致，黏膜、肌层对合良好；缝合线粗细适当，吻合时应注意“三等”，即等边距（0.5cm），等针距（0.4cm）和等周径，使吻合口达到松、通、空。②吻合口上方食管游离不超过4cm，游离胃时应轻拉胃底，避免牵拉挤压所致胃底血管挫伤，除保留胃网膜右动脉外，在不影响胃周淋巴结清扫的前提下保留胃右血管和胃左动脉的部分血管弓。③使用吻合器进行吻合时，激发前应检查吻合钉有无缺失，激发时速度要快，激发完毕后应检查切割是否完整，吻合钉是否钉合，有无脱落。④吻合完毕常规将胃浆肌层和食管纤维肌层间断缝合，包埋吻合口，并将吻合口旁胃浆肌层和膈肌缝合数针减少吻合张力，吻合口喷涂福爱乐生物蛋白胶并将备好的大网膜贴上，5～10s即迅速固化成膜，粘连牢固，能更好地预防瘘的发生。

3.4.2 高龄食管癌患者多数为鳞癌，手术主要以切除病变食管，改善生活质量，力求最小损伤为目的。我们推荐左侧开胸、胃代食管、颈部吻合术式，其优点如下：①高龄食管癌患者多伴有血管硬化，血供差，吻合口漏发生率相对较高，而颈部吻合口漏发生后相对于胸内吻合口漏死亡风险较低，多可愈合。②颈部食管胃吻合相对于结肠代食管吻合口只有一个，相对吻合口漏发生率低。③胃血供丰富，胃应全部游离，减小吻合口张力[3]。④胃体较大，填充食管床可起到压迫止血作用。⑤胃受胸内负压影响小，避免术后胸胃扩张，尤其适用于高龄及心肺功能不良患者[4]。

3.4.3 食管癌及贲门癌患者多系老年，进食困难，营养较差，存在贫血及低蛋白血症，术前积极纠正，术后给予足够营养物质或酌情补充血浆以保证吻合口愈合。

4 对 策

高龄食管癌患者多属中晚期，病程长，营养差，并发症较多，多伴有器质性疾病，对手术耐受力降低，术后并发症发生率高。因此，术前应充分评估手术风险，并积极处理并发症。

4.1 做好术前准备，高龄患者严格掌握手术适应证。术前全面检查，对伴有冠心病、肺心病、高血压、心律失常、糖尿病者，应在专科医师指导下积极纠正，使各项指标接近正常时方能手术。

4.2 术前改善营养状况，对明显消瘦、重度营养不良、糖尿病及食管梗阻严重的患者是术后并发吻合口瘘的高危人群，首先要鼓励合理进食高热量、高蛋白质、富含维生素的易消化食物。对进食困难者，给予输液、TPN，适当输血、补充白蛋白等。积极改善术前的营养状况，增强机体抵抗力。

4.3 术中规范操作

充分显露手术切口以保证吻合顺利。术中预防性放置十二指肠营养管或者行空肠造瘘术，通过其供给饮食，从而可减少医疗费用，同时也缩短住院时间。

4.4 加强术后胸腔闭式引流护理

①保持胸腔引流管通畅，促进肺复张，减少胸腔及吻合口感染。②指导患者有效咳嗽、咳痰，预防肺部并发症发生。③记录好引流液的颜色、量、性质。④术后48～72h无胸腔积液积气时，尽早拔除胸腔引流管。⑤必要时给予生理盐水+甲硝唑经胸管注入，冲洗胸腔1～2次/d。

4.5 手术前常规放置胃肠减压管，术后妥善固定胃管。保持有效的胃肠减压，对减轻吻合口张力，改善吻合口血运，是预防吻合口瘘发生的关键。通常术后5d拔除胃管，如果进食过早、过量，易导致胃过度膨胀或扭转。先试饮水，6d时进少量米汤，从流质、半流质、普食及半量、全量循序渐进。

4.6 术后常规给予雾化吸入，每天多次协助患者坐起叩背咳痰，促使肺膨胀，对术前心肺功能差者，适当延长吸氧时间。

4.7 术前和术后都要向患者说明保持口腔清洁的重要性，预防口腔感染不容忽视。护士应做好口腔护理，选择合适的漱口液清洁湿润口腔黏膜、保持口腔无异味。

4.8 食管癌手术创伤大，患者思想负担重，表现为焦虑、恐惧，甚至绝望。要通过耐心、真诚的交谈，消除患者的紧张、恐惧心理。尊重、理解、关爱患者，从生活上多给予关心与照顾，取得患者及家属的信任。

综上所述，老年食管癌患者手术应以最小的手术创伤达到最佳的手术效果为目的，术前充分评估，积极改善全身状况，有效治疗合并症是前提，不断提高吻合技术，尽量缩短手术时间，积极营养支持、减少并发症，术后严密观察、早期果断处理是手术成功的重要因素。

[1]姚 玉春,胥永 忠.食 管 癌患 者围手术期 死亡的高危原因分析[J].中国胸心血管外科临床杂志,2002,9(4):311-312.

[2]汲克强,赵善东.四管法治疗食管癌切除术后胸内吻合口瘘[J].中国胸心外科临床杂志,1999,6(1):44-45.

[3]任国 光,周允中.胸 外科 手术并发 症 的 预 防与治疗[M].北 京:人 民卫生出版社,2004.

[4]张 春明,赵松.高龄 食 管 癌贲门癌外科治疗 临床分析[J].医药论 坛杂志,2007,28(19):11-12.

Reason Analysis and the Countermeasure of Elderly Patients with Esophageal Carcinoma Postoperative Anastomotic Leakage

LIU Lin-gang
(Leshan Geriatric Disease Hospital, Leshan 614000, China)

ObjectiveTo explore the elderly esophageal carcinoma resection of intrathoracic anastomotic leakage reason analysis and reasonable treatment method.MethodsRetrospectively in our hospital from 2000 January to 2009 December on 65 Elderly Patients with esophageal cancer resection of left thoracic incision, intrathoracic anastomosis, after resection of the intrathoracic anastomotic fistula in 4 cases, patients according to different clinical manifestations, chest X-ray, B ultrasound and chest CT findings choice method of treatment, 2 were treated by operation,2 cases of conservative treatment. Results Treatment were retrospectively analyzed.ResultsThe total occurrence of intrathoracic anastomotic fistula in 4 cases, the incidence was 6.1%, conservative treatment in 2 cases,1 cases of death.Two operation in 2 cases, 1 cases of death. The mortality rate was 50%.Conclusion①Elderly esophageal carcinoma before operation should be fully evaluated, strict operation indications, strengthen peri operation period management.②The intrathoracic anastomotic fistula after resection of esophageal cancer is a serious complication and the main cause of death.③In early diagnosis,appropriate choice of treatment method can improve the intrathoracic anastomotic fistula.④Operation method and improvement of anastomosis techniques improved, contributes to the prevention of anastomotic fistula.⑤The positive application of TPN support and enteral nutrition support treatment of intrathoracic anastomotic leakage is the effective method of treatment.

Esophageal carcinoma; Anastomotic leakage; Reason analysis; Countermeasure; Respiratory failure; Malnutrition

R735.1

：B

：1671-8194（2013）05-0014-03