胡正雄 张 浩 陈 斌 曾 隐 张智文 罗廷虎 罗亚刚 毕 锐 侯建刚

昆明医科大学第五附属医院骨三科，云南个旧 661000

随着现代工业及交通运输业的快速发展，创伤致上肢肢体完全离断的病例不断出现，其中复杂性完全离断上肢常伴有广泛的血管、神经、肌肉肌腱及皮肤软组织等严重损伤，临床处理比较棘手，手术难度大。为探讨复杂性完全离断上肢再植的适应证、技术改进方法和功能康复措施，2009年10月—2012年4月对该院21例复杂性完全离断上肢运用创伤显微外科技术，快速有效的清创、简单有效的骨折复位固定及血管神经显微修复处理，取得了较好疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

该院收治的复杂性完全离断上肢患者21例。其中，男18例，女3例；年龄12～46岁，平均33岁；绞扎伤5例，刀砍伤7例，电锯伤1例，车祸卡压伤8例。伤情程度均为完全离断，创面不整齐，污染较重，伴有广泛血管神经肌腱损伤。离断部位：肘关节平面及以上7例，前臂9例，腕关节平面4例，断掌1例。合并伤：颅脑外伤3例，胸部外伤5例，失血性休克11例。缺血时间在0.5～8 h 以内者19例，在8 h 以上者2例，平均4.6 h。

1.2 手术方法

患者入院后，一组医生积极补液、抗炎、对症治疗和处理合并伤，对伴有休克者积极抗休克治疗，对伴有其他外科情况者请相关科室会诊协助处理；另一组医生进入手术室对患者离断肢体远端进行清创处理，切除一切失活组织，解剖出需吻接的血管、神经、肌腱并进行标记，先在肉眼直视下操作1 遍，然后再使用显微镜进行处理，清创标记完毕后，低温环境下保存。患者进入手术室麻醉成功后，我们对完全离断肢体近端用同样方法进行清创，标记出需吻接的血管、神经、肌腱。确保创面清创彻底后，先行离断肢体骨折复位固定，对组织缺损较大者行一定长度短缩截骨，采用快速、简单、有效固定骨骼，对断掌、腕关节离断者行交叉克氏针固定；对上臂离断者用钢板螺钉固定；对前臂离断者采用外固定支架固定或钢板螺钉固定。然后缝合血管床的肌肉组织后立即吻合血管，血管长度缺损较大者取同侧大隐静脉移植,应用无损伤血管缝合线在显微镜下先吻合一条动脉及静脉，放松血管夹让肢体恢复供血，然后再缝合第二组血管，保持动静脉比例为1∶2。保证肢体远端供血通畅后再缝合肌腱、神经及其它软组织，对神经缺损的病例行腓肠皮神经移植修复，对伴有皮肤缺损者采用局部转移皮瓣或肌肉覆盖血管神经。吻合血管时均采用两定点缝合法，使用9-0、10-0 无损伤线缝合。缝合神经时采用8-0、9-0 无损伤线间断缝合神经外膜。对缺血时间超过8 h 的2例上臂完全离断患者术中行深筋膜切开减压，预防术后肿胀和肌肉挛缩。

1.3 术后处理

术后常规应用抗凝、抗炎、抗痉挛药物，早期进行康复锻炼，术后5～9 d 进行肢体局部按摩消肿和手指被动功能活动，2次/d，辅以中频、激光等物理治疗，改善再植肢体的血液循环、减轻肿胀、防止术后肌腱粘连。术后10～14 d 开始以主动锻炼为主，4次/d。对肌腱粘连严重的病例二期进行松解术处理。

2 结果

该组21例中，1例术后发生血管危象致肢体坏死，其余20例再植肢体顺利成活，其中1例采用一期愈合，患者上臂离断的病例术后发生拇、中指部分坏死，成活率95.2%。二期通过游离植皮覆盖创面4例，游离皮瓣修复创面2例，7例行肌腱松解术。经过6个月～2年随访，患者成活肢体感觉及运动功能均有一定恢复。说明术前全面评估手术条件，术中稳定患者各项生命体征，减少肢体缺血时间，采用复杂性完全离断上肢再植术，术后妥善处理等措施能取得较好的临床疗效。该组功能评定标准按中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准进行[1]：优11例，良6例，差3例，优良率85.0%。

3 讨论

复杂性完全离断上肢再植手术是显微外科的常见手术之一。不可控制的局部性感染、不可恢复性的肢体血液循环障碍是造成手术成败的关键因素。近年临床报告数据显示复杂性完全离断上肢的截肢率高达65%[2]。在抢救生命的同时如何提高肢体成活率，减少并发症是显微外科值得深入探讨的话题。所以，行复杂性完全离断上肢再植手术前须全面评估手术风险、手术预后及肢体功能恢复状况。

3.1 评估手术条件

该组21例患者均为高能量机械性损伤，伤口创面大，受伤机制复杂多样，伴有不同程度的多发伤，生命体征不稳定。须进行系统性体格检查，了解患者生命体征状况及全身重要器官有无损伤和损伤程度。评估术前缺血时间、局部伤口血管挫伤程度，软组织挫伤的大小、程度，肢体缩短状况。血管大段挫伤以及大腿局部挫伤指征从严，避免大量毒素吸收引起败血症。其次，须把握手术再植时机，张巍等[3]报道复杂性完全离断上肢缺血时间＜6 h 的截肢率为6.5%，＞6 h 的截肢率为35%。该组术前平均缺血时间4.6 h，与上述条件大致适应。

3.2 稳定生命体征，减少肢体缺血时间

该组患者断肢创面复杂多样，确保生命安全前提下行复杂性完全离断上肢再植手术，建立多条静脉通道，纠正休克，改善全身血液循环状况。补充血容量，避免使用升压药物，防止出现外周血管收缩所致吻合口不畅。

彻底清创，控制感染。感染不仅引起伤口愈合障碍，也可致使再植肢体血流供应障碍，回流受阻。该组1例采用一期缝合，致使伤口感染诱发上臂离断的病例术后发生拇、中指部分坏死。彻底清创有助于控制感染，促进肢体再植成功和肢体功能恢复。

3.3 术后处理

复杂性肢体完全断离存在多发伤，术前缺血时间较长。局部性软组织挫伤，患者术后容易产生毒素吸收症状，损伤心、肝、脾、肺、肾等重要器官。肢体出现不可逆性血液供应障碍时应果断截肢[4]。合并内出血患者须及时使用抗凝药稳定出血症状。严重创伤可诱使机体免疫力下降，局部伤口感染几率增大，伤口一期缝合体液渗出多，须及时换药[5]。注意术后外源性伤口感染，重点观察末梢血运状况，包括再植肢体的皮肤温度、颜色、毛细血管充盈度。及时发现血管危象。该组1例术后早期发生血管危象，于第8 天截除再植肢体，术后伤口愈合，预后恢复良好。

机体严重创伤后，患者精神紧张、出血、疼痛等因素作用，容易诱使纤维蛋白应激性升高，干扰血凝系统和抗血凝系统平衡，出现高凝血状态，增加复杂性完全离断上肢再植手术失败率[6-7]。因此，建议对复杂性完全离断上肢再植手术保持谨慎态度，但通过该组实践研究证明，认真评估手术条件，迅速稳定生命体征，则施行复杂性完全离断上肢再植手术是安全的。

[1]潘达德，顾玉东，侍德，等.中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准[J].中华手外科杂志，2000,16(3):130-135.

[2]赵胡瑞，邓万祥，王俊，等.断肢再植技术与功能恢复的临床分析[J].新疆医学,2013(3):74-75.

[3]张巍，毛志庆，洪静.12例上肢离断再植术后临床体会[J].江西医药,2013,48(6):510-511.

[4]王栋，张海波，袁盼盼.18例断肢再植临床治疗观察[J].中国实用医药,2013,8(23):90-91.

[5]姜涌，王占忠，倪娇，等.小儿断肢再植100例临床护理体会[J].河北医学,2013,19(1):155-156.

[6]王勇.手外科断肢再植手术临床分析[J].当代医学,2012,18(36):78.

[7]梁玮，刘业惠.小儿断肢再植15例术后功能锻炼[J].齐鲁护理杂志，2011,17（8）：105-106.