安 达

吉林省桦甸市人民医院，吉林桦甸 132400

跟骨是人体中体积最大的足趾骨，此位置骨折发生率较低，且大多为关节处骨折，患病人群一强壮年或从事体力劳动者为主。如果处理不好会影响患者的足部功能，严重者可致残。跟骨骨折原因多为高处跌落或者足部受到较大的外力冲击造成，所以骨折类型多样，治疗也相对困难。目前对于跟骨骨折的治疗主要依据Gissane角和Bhler′s 角的改变状况以及骨折累及关节面的情况决定是否手术治疗。为分析治疗跟骨骨折时锁定钢板的应用以及治疗效果，现选取该院2009年6月—2012年6月收治跟骨骨折患者17例，切开复位后使用锁定钢板进行固定，疗效显著，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取该院收治跟骨骨折患者17例，其中男14例，女3例。年龄最小17岁，最大59岁，平均年龄33岁；骨折诱因：高空坠落13例，车祸3例，其他1例。患者中双足骨折5例，合并其他部位骨折6例合并其他骨折6例。患者入院后行CT检查及X线足部轴位片。结果：11足为Ⅱ型骨折，6足为Ⅲ型，1足为Ⅳ型骨折。Bhler′s 角检查结果，1足为－5°～1°，3足为0°，5足为1°～5°，5足为6°～10°，4足为11°～15°。

1.2 术前准备及手术方法

入院后患者行CT检查及X线足部轴位片检查，确定骨折位置及骨折类型。进行常规的消肿止痛及固定治疗，待患者足部肿胀全部消退，行患处切开手术，通常情况下，伤后1 周患者可达手术条件，个别严重患者可能会推迟到伤后2周。待患者足部肿胀消失且无其他禁忌症时进行切开手术，将骨折处复位并使用锁定钢板进行内固定，17例患者中有6例进行了人工骨植入。手术时患者采取侧卧位，双足手术患者则采取俯卧位，退部上止血带，采用腰麻法，在患处外侧采用L型切口，切口长度根据患者实际情况定。切口时注意保护腱腓肠神经和腓骨长短肌，将跟骨骨折面完全露出，用2枚4.0 mm 骨圆钉自跟骨后缘插入跟骨后关节面下，撬拨距下关节面，恢复跟骨的Bhler′s角、Gissane角及跟骨的高度、宽度及长度。1枚2.5 mm 克氏针暂时固定。复位后跟骨如有缺损，可取患者自身髂骨植骨，也可以根据患者要求用人工骨植入。取跟骨锁定钛钢板依跟骨侧面形状稍预弯，贴于外侧面锁定螺钉固定于跟骨前部、载距突、跟骨粗隆部，普通螺钉适当应用固定大骨块。冲洗切口，缝合后用绷带进行包扎。

1.3 术后处理

术后3 d 使用抗生素防止伤口感染，并辅助活血消炎药物，患肢抬高。1周后要求患者进行功能性锻炼，活动踝关节和脚趾。3～4个月后骨折基本愈合，可正常行走。

1.4 疗效评价

按Maryland 足部评分系统评价。

2 结果

术后对患者足部进行X线检查，18 足钢板、螺钉位置均满意，其中2 足效果稍差，所有患者均内固定成功。患者出院后进行回访，时间为1～2年，根据回访记录对患者治疗效果进行评估。应用Maryland 足部评分系统对患者治疗效果进行评价，期中Ⅱ型骨折优良率为100%，Ⅲ型骨折优良率为90%，Ⅳ型骨折优良率为50%。

3 讨论

3.1 锁定钢板的用于治疗跟骨骨折的原理及其优势

人体跟骨形状为不规则矩形，人在站立或者行走时，其重力主要集中在跟骨的外侧。造成跟骨骨折的原因多为跟骨受到轴向的巨大压缩力或者剪切力，有时也会同时受到这两种力的共同作用，因此，跟骨骨折呈现出多样化，最常见的骨关节内骨折，患者跟骨表现出明显的外侧位移。临床上治疗跟骨骨折，通常使用普通钢板，其固定原理为钢板与骨紧密贴合，从而两者之间产生巨大的摩擦力，通过摩擦保持骨折处的相对位置固定。但此种情况，在使用时间过长后钢板容易出现松动，导致骨折位置产生位移，导致治疗失败。而跟骨固定锁定钢板有效的避免了这一问题，跟骨锁定钢板的原理为在骨折处进行支架桥接从而固定，固定后对骨折处进行支持，这样能够有效的减小骨折处的受力。有相关报道指出锁定钢板相比普通钢板具有稳定性高、固定效果好、不易变形、承载能力强等优点。因此应用锁定钢板好处在于：根据患者骨折形态程度的不同，可对锁定钢板进行剪裁和塑形，这样能够使钢板紧密附着在跟骨上，有够有效地减少钢板与骨之间的摩擦力，同时减小的骨折周围软组织的损伤。由于承载力好所以时候无需进行外固定，能够让患者尽早的进行功能性锻炼，达到早日恢复的目的。对于粉碎性骨折，能够有效的保持骨复位后形态。

3.2 并发症

关节内跟骨骨折的并发症包括伤口裂开、感染、骨折畸形愈合、肌腱撞击征、跟垫、关节炎等；因此临床上应该选择合适的手术入路和手术指征，同时在保证骨折复位良好的情况下做好术后护理工作。我们是在肿胀完全消退后再手术，加上术中锐性切开直达骨膜，做骨膜下剥离。部分患者术后会感到患处不适或者疼痛，这是由于植入钢板对肌腱、皮肤以及神经刺激而产生的，锁定钢板比普通钢板要薄，因此对患者的刺激也相对较小，即使有不适或者疼痛也可以通过按摩和理疗的方式进行缓解。该组患者术后出现1例明显距下关节炎，经过保守治疗情况得到改善，分析原因可能是最初创伤损害到软骨组织导致。关于跟垫疼痛是否为跟垫损伤所致，目前仍然不十分清楚。有待进一步研究证实。

跟骨骨折的患者通常有足部外伤史，造成跟骨骨折的因素多为高空坠落或者车祸等较大的外力冲击所致，骨折后患者足部疼痛，无法正常行走，足部明显肿胀，严重者会出现足部畸形，触碰或按压都会引起疼痛加重。锁定板内固定的治疗方法是一个行之有效的方法，其治愈率高，疗效满意度高，且副作用小，并发症基本没有，因此值得在临床上推广。今后随着医疗技术的进步以及治疗方法的日趋完善，该方法也会随之更加成熟，治疗效果也会随之提升。

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