端传友

(扬州大学医学院附属六合医院普外科，江苏南京 211500)

神经内分泌肿瘤(Neuroendocrine tumors，NET)是起源于神经内分泌细胞的一种低度恶性的肿瘤，又称为类癌，可以分泌一些具有激素作用物质如5-羟色胺、缓激肽等活性物质，因此部分患者可以产生面部潮红、多汗、腹泻等症状，称之为类癌综合征。但是大部分患者并没有典型的症状，多数在进行常规检查时偶然发现。NET比较少见，其发病率目前并没有一致的意见。类癌在消化道中分布较多，有学者回顾性分析了35 618例NET，发现在美国白人和非洲裔人中回肠和空肠的NET较多，而在亚洲人中直肠的NET较多。

直肠NET在直肠肿瘤中所占的比例较低，一般在1% ～2%，男性多于女性。为了解直肠NET在直肠肿瘤中的分布特点、治疗方法和预后，作者回顾性分析了2006年1月至2011年4月扬州大学医学院附属六合医院内窥镜中心肠镜的登记资料，并对发现患者进行了随访，且对相关的文献进行复习，以明确直肠NET在直肠肿瘤中的分布特征和治疗方法。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2006年1月至2011年4月在我院进行肠镜检查的患者共发现直肠癌645例，其中经病理证实为直肠NET 7例，占直肠肿瘤1.1%。该7例NET中男性5例，女性2例，年龄35～66岁，平均53.7岁。仅1例有脓血便及排便习惯改变，其他均无特殊临床症状，均在体检或常规检查时发现。肿瘤距肛缘3～10 cm，直径0.6～1.5 cm，均为直肠黏膜下肿块，表面光滑，边界清楚。3例患者进行了术前病理检查为慢性炎症组织，3例患者进行术前超声肠镜检查，发现肿块位于直肠黏膜下，1例发现侵犯肌层，未发现淋巴结转移。7例患者资料见表1。

1.2 治疗方法与结果

3例经肛门行局部扩大切除;3例行内镜下黏膜切除术，其中2例术后病理报告基底部无肿瘤，行常规随访，而1例术后病理提示基底部见癌细胞，进行经肛门局部扩大切除术;1例患者肿瘤位于距肛缘10 cm，直径1.5 cm，术前超声肠镜提示肿瘤可能侵犯肌层，行内镜下黏膜切除或黏膜下剥离术均风险较大，遂行直肠经腹前切除术，术后病理提示直肠类癌，侵犯浅肌层，未发现淋巴结转移。患者术后均未进行其他辅助治疗。7例病人均得到随访，随访时间为3个月～5年，中位随访时间为36个月，术后复查均未见局部复发及远处转移征象，目前患者均存活，详见表1及图 1、2。

表1 7例患者一般资料

图1 患者，女，43岁，肠镜发现距肛5 cm处肿物，直径约0.8 cm，表现为黏膜下肿块

图2 该患者行内镜下黏膜切除术，术后创面良好，全瘤活检加局部扩大切除术后免疫组化检查证实为类癌，后追加局部扩大切除

2 讨 论

NET好发于胃肠道，而以直肠最多，其中大多数位于直肠10 cm以内，本组7例中有5例在10 cm以内，占71%。肿瘤是由内分泌细胞构成，可产生氨基肽类激素，消化道NET来源于胃肠黏膜的Kultchitsky细胞，瘤细胞含有嗜银或亲银的神经内分泌颗粒，其中氨基酸脱羧酶可消耗前体物质产生5-羟色胺、缓激肽等活性物质，当NET晚期或发生肝转移可导致类癌综合征，而直肠NET没有嗜银或亲银性，即使发生肝转移，一般也不会发生类癌综合征，对临床诊断造成一定困难，大部分直肠的NET是在进行常规检查时发现的，仅少数直肠NET当瘤体较大时产生排便困难、便血、排便习惯改变等症状［1-2］。

直肠NET是一种少见的疾病，在人群中发病率缺乏完整的官方资料。Yao等回顾性分析了美国的SEER(surveillance，epidemiology，and end results)数据库从1973至2004年登记的35 618例NET患者，根据年龄调整的发病率是0.86/10万，其中男性为0.92/10万，而女性为0.81/10万。Konishi等随访了日本结直肠癌学会登记中心1984至1998年的登记资料，在90 057例结直肠肿瘤中，共发现345例结直肠NET患者，占结直肠肿瘤的0.38%，其中回肠末端3例(0.9%)、阑尾部8例(2.3%)、结肠28例(8.2%)、直肠304例(88.6%)。Li等回顾性随访了在台湾的228例类癌的患者，直肠占60.5%。Fahy等回顾性分析了美国斯隆-科特林纪念医院的从1957至2004年直肠NET患者，占同期直肠肿瘤的1.3%。本组回顾分析直肠NET患者7例，占直肠肿瘤的1.1%。

手术切除是直肠NET主要治疗手段，方法依据类癌的大小、部位、浸润深度、有无淋巴结转移和远隔转移等临床病理特征而定。直肠NET的大小与肿瘤的淋巴结浸润和转移有非常重要的关系。Konishi等研究认为，直肠NET直径小于10 mm，肿瘤淋巴结转移率仅为7%，远处转移率为0，当肿瘤直径在11～20 mm之间，肿瘤淋巴结转移率可以达到40%，而远处转移率仅为2%，当肿瘤超过21 mm时，淋巴结转移率为58%、远处转移率为37%。Fahy等和Landry等研究认为，直肠NET其预后与肿瘤的大小、侵犯深度和淋巴转移率有关。因此在直肠NET手术前详细评估肿瘤的大小、侵犯深度和肿瘤的转移情况非常重要，也是决定手术方式的重要因素。Zhou等对25例直肠类癌进行超声肠镜检查，结果发现肿瘤的淋巴转移、侵犯深度与病理检查非常一致，因此在术前使用超声肠镜就可以确定肿瘤的侵犯深度。

对于直径在1 cm以下的肿瘤，一般均局限于黏膜下层，可采取经肛门局部切除手术、内镜下黏膜切除术或内镜下黏膜下剥离术。直径在1～2 cm的，有可能浸润浅肌层，采取局部扩大切除、经肛门微创手术，但是标本均应行术中冰冻，保证切缘阴性。大于2 cm的一般都浸润到深肌层以上或发现有淋巴结转移，需行直肠根治性手术。对于发生梗阻无法切除的应行造瘘。晚期患者则采用化疗减轻瘤负荷，对于肝转移的则切除病灶减瘤，也可行肝动脉栓塞或栓塞化疗。有广泛转移或出现类癌综合征的可采用抗5-羟色胺药物、抗激肽药物或联合化疗控制症状［1，3］。

Kwaan等回顾性分析了85例直肠类癌的治疗情况，48例肿瘤小于1 cm，其中46例(54%)经内镜进行切除、38例切缘阳性或无法判定、6例肿瘤残余、1例复发;31例(36%)进行了手术切除，其中23例进行经肛门切除手术或经肛门微创手术，6例进行了低位前切除手术，2例进行腹会阴联合切除手术;8例患者没有进行手术治疗;在随访过程中，4例发生了远处转移，包括2例肿瘤小于1 cm的直肠类癌。因此作者认为，内镜下治疗对于切缘阴性、肿瘤直径小于1 cm的直肠类癌是合理的，但是对于切缘阳性者需要进行扩大切除手术，肿瘤直径1～1.9 cm的直肠类癌建议进行直肠切除。有学者报道了91例直肠类癌经内镜下切除，随访32个月(6～96个月)，直径小于1 cm的65例患者均无复发，肿瘤直径在1～2 cm的25例患者中，3例复发，1例死于肝转移。Mashimo报道61例经内镜下黏膜下切除肿瘤直径小于1 cm直肠类癌，完全切除率达98.3%，随访24个月无肿瘤复发和转移。Kinoshita等报道了使用经肛门微创手术切除直肠类癌27例报道，肿瘤平均大小为9.1 mm(5～13 mm)，随访70.6个月，没有发现复发，提示经肛门微创手术切除直肠类癌是一个安全而且有效的方法。本组患者除1例肿瘤较大行直肠经腹前切除外，其余均行内镜下切除或经肛门切除术［4-6］。

直肠NET是一种不十分常见的疾病，治疗中如果没有发现肿瘤转移，而且肿瘤的直径较小时使用局部切除的手术包括内镜下切除术、经肛门切除术或经肛门微创手术;如果肿瘤在切除后切缘阴性或不能确定，需要再次行扩大切除手术;对于直径在1～2 cm的直肠NET需要仔细评估肿瘤的侵犯深度、淋巴结转移和远处转移情况，如果没有发现远处转移，可以考虑内镜下黏膜下剥离术、经肛门微创手术或直肠根治性切除术，如果发现有远处转移的病灶，需要进行根治性切除手术;对于超过2 cm的直肠NET，一般以使用根治性切除为宜［1，2，6-8］。

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