高益，王斌，徐建达，彭立波，侯为林，瞿玉兴

(常州市中医医院 骨科，江苏常州 213003)

桡骨远端骨折是指距离桡骨远端关节面3 cm以内的骨折，是临床上常见的骨折，约占全身骨折的17%［1］。此类骨折患者以骨质疏松的老年人居多，故易发生关节面的塌陷，且临床上又缺乏相应复位手段，常导致术后疗效不佳。为探讨桡骨远端掌侧可调式锁定加压钢板(ALCP)治疗桡骨远端骨折的临床治疗效果，现将我院收治的16例桡骨远端骨折报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组患者16例，其中男4例，女12例;年龄53～71岁，平均62.7岁;右侧9例，左侧7例，均为闭合性骨折。致伤原因:跌伤9例，交通事故7例。骨折AO分型:A3型 2例，B1型1例，B3型2例，C1型8例，C2型3例。受伤至手术时间为2～5 d，平均3.4 d。术前X 线资料:掌倾角 -10°～8°，平均 1.4°;尺偏角3°～17°，平均8.4°;桡骨高度为 1 ～8 mm，平均 5.3 mm;关节面移位塌陷2～7 mm，平均4.6 mm。

1.2 手术方法

图1 桡骨远端掌侧ALCP示意图Fig 1 Conceptual diagram of ALCP

对于闭合复位失败或复位后残留移位达以下标准者采用手术治疗:(1)掌倾角丢失＞15°或负角(即背倾角);(2)尺倾角丢失＞15°或负角(即桡倾角呈Madelung畸形);(3)关节面台阶＞2 mm;(4)桡骨短缩＞2 mm;(5)侧方倾斜丢失＞10°。采用臂丛麻醉，取仰卧位，患者患肢外展、前臂旋后位放于手术桌上。预先适当手法复位，初步纠正桡骨茎突长度、掌倾角和尺偏角，而后自近桡骨茎突处，沿腕横纹弧向桡侧腕屈肌肌腱表面，向近端延伸作8～10 cm弧形切口。切开皮肤、皮下组织，于腕屈肌桡侧分离进入，向两侧牵开保护桡动脉、正中神经，纵向切开旋前方肌，骨膜下剥离，显露骨折端及关节面。适度牵引，用克氏针临时固定关节面主要骨块，选取适当长度ALCP(图1a)，先于远端桡侧柱、中间柱置入两枚锁定螺钉，再紧贴滑动孔槽远端置入滑槽钉但暂不旋紧，紧贴可调槽远端插入调节扳手，根据其导向钻孔插入固定轴，旋转调节扳手撑开骨折远端关节面至满意位置(图1b)，旋紧滑槽钉固定，置入剩余锁定螺钉，仔细冲洗后于骨缺损处植骨。常规C型臂X线机下透视，观察骨折复位情况。术后于切口内常规放置皮片引流，逐层缝合。

1.3 术后处理

常规预防感染3～6 d，术后第1天拔除皮片后开始伸手、握拳等功能锻炼，对于C型骨折，术后石膏固定腕关节于功能位，术后3周拆除石膏行腕关节的主被动屈伸活动。对所有病例进行随访，根据Dienst标准［2］行腕关节功能评估(表1)。

表1 Dienst功能评估标准Tab 1 Dienst functional assessment standard

2 结 果

本组所有病例都得到4～9个月随访，平均5.9个月。所有骨折均骨性愈合，愈合时间为9～14周，平均11.8 周。术后掌倾角6°～14°，平均9.3°;尺偏角 16°～22°，平均19.4°;桡骨高度为7 ～13 mm，平均 10.7 mm;关节面轴向无短缩。术后Dienst功能评估:优11例，良4例，可1例，优良率93.75%。本组患者术后均未出现血管损伤、感染、骨不连、钢板断裂等并发症，仅1例于术后出现正中神经支配区皮肤麻木，并于术后9周恢复。典型病例见图2。

图2 患者，女性，62岁，术前X线片示C2型桡骨远端骨折(a、b)，运用桡骨远端掌侧ALCP固定后X线片示桡骨关节面塌陷复位良好，掌倾角、尺偏角纠正满意(c、d)Fig 2 A 62 years old female patient，whose preoperative X-ray shows a C2 type distal radius fracture，while the postoperative X-ray shows that the articular facet is reduced，and the palmar-obliquity-angle and ulnar-deviation-angle are good

3 讨 论

3.1 桡骨远端掌侧ALCP的应用特点

首先，桡骨远端掌侧ALCP具有普通锁定加压钢板的特点:(1)可同时应用普通螺钉和锁定螺钉，达到加压-锁定的双重功能;(2)对局部的骨质要求不高，具有角稳定性及较好的轴向稳定性，可有效避免骨折再移位，防止螺钉切割;(3)相当于内固定支架而发挥作用，降低了对骨膜血运的破坏;(4)锁定螺钉仅单皮质就可提供良好的固定效果，这就避免了因螺钉过长而进入关节或突破桡骨背侧皮质后对伸肌腱的刺激和磨损［3］。同时，掌侧骨床平坦，钢板置入后旋前方肌能够覆盖其上，术后反应小。Leung等［3］研究认为，掌侧入路钢板内固定治疗背侧移位的不稳定桡骨远端骨折优于背侧钢板固定。国内学者研究也认为，只有背侧粉碎超过桡骨掌背侧直径50%，失去背侧支撑或背内侧骨块无法复位或需修复撕裂的腕背侧关节囊韧带，才选择背侧切口入路［4］。

其次，桡骨远端骨折因多发于老年人，其干骺端或关节面多有粉碎，桡骨常有短缩，月骨关节面常塌陷于干骺端松质骨内。宋海涛等［5］认为桡骨的长度未恢复，使尺骨相对较长，可导致一系列生物力学改变，最终出现严重的腕关节骨关节炎。另外，桡骨远端三柱理论［6］也认为，中柱月骨窝的塌陷是导致远期腕关节创伤性关节炎的主要原因，故术中对月骨关节面的高度恢复至关重要。本组患者应用ALCP，术中通过旋转调节扳手撑开骨折远端关节面，不仅使桡骨高度及中柱长度得到了有效的恢复和支撑，而且其操作简单、可靠，分析这可能是本组患者术后Dienst功能评估优良率达93.75%的主要原因。

3.2 手术体会

首先，应用掌侧ALCP固定的对象常为骨质疏松的老年患者，故在复位过程中应尽量避免使用骨膜剥离器撬拨骨块或关节面，因为桡骨远端为松质骨，这样将引起骨质进一步压缩，造成骨缺损加重。同时，应按照操作规程先固定远端锁钉，再以钢板解剖弧度撬拨恢复掌倾角。如果先固定近端，远端锁钉极易进入关节，掌倾角往往也恢复欠佳。在旋转调节扳手撑开远端关节面时应由助手牵引骨折远端，并缓慢、逐渐撑开，以避免远端锁定螺钉穿透关节面进入关节。B2型骨折系经关节面桡骨背侧骨折，如应用本钢板则不能直接在直视下复位，故未入本组。C型骨折粉碎缺损程度重，需要植骨维持关节面的复位平整和轴向的支撑，对于明显的背侧骨缺损，可以在背侧作一辅助小切口行植骨，本组中1例C3型骨折即采用背侧辅助切口植骨。另外，对于少数C2型及大多数C3型骨折，因其关节面骨块常很难应用螺钉固定，且常发生桡骨远端高度的明显丢失，故不适合运用本钢板治疗，而可选用有限内固定加外固定架治疗。鞠杰等［7］运用HoffmannⅡ外固定支架治疗桡骨远端骨折27例，其中C3型骨折19例，术后平均随访11.5个月，取得了良好的临床效果。

目前自体骨植骨被认为是植骨的“金标准”，然而其来源有限且存在供区并发症，使得其应用受到限制。本组中，仅两例患者选择取自体髂骨植骨。近年来，可注射磷酸钙骨水泥(calcium phosphate cement，CPC)得到广泛研究，其固化时不发热、易塑形、可产生足够的抗压强度，且可被骨组织逐渐吸收［8］，可将其注射到骨折部位起黏合作用，使植骨更加充分、均匀。本组中1例C2型骨折患者术中应用CPC，避免了行背侧辅助切口植骨。张晓峰等［9］运用羟基丁酸-羟基戊酸共聚物复合羟基磷灰石(PHBV/HA)的纳米纤维材料修复兔桡骨骨缺损，取得了满意的效果，提示纳米材料在骨科植骨中的运用可能具有广阔的前景。

综上所述，掌侧ALCP治疗桡骨远端骨折是一种安全有效的方法，值得临床推广，但术中应遵循操作规程，防止内固定失败。

［1］魏志宇，曲龙，刘黎亮，等.应用锁定钢板治疗桡骨远端骨折疗效观察［J］.中国现代医药杂志，2010，12(8):99-100.

［2］DIENST M，WOXASEK G E，SELIGSON D.Dynamic external fixation for distal fractures［J］.Clin Orthop，1997，338(1):160.

［3］LEUNG F，ZHU L，HO H，et al.Palmar plate fixation of AO type C2 fracture of distal radius using a locking compression plate:a biomechanical study in a cadaveric model［J］.J H and Surg(Br)，2003，28:263-266.

［4］冯翔宇，冯经旺，憬欣，等.掌侧支撑钛钢板固定治疗桡骨远端粉碎性骨折［J］.中华创伤骨科杂志，2006，8(3):272-273.

［5］宋海涛，田万成.桡骨远端骨折治疗后腕部尺骨撞击综合征［J］.中国骨与关节损伤杂志，2008，23(2):104-106.

［6］RIKLI D A，BUSINGER A，BABST R.Dorsal double plate fixation of the distal radius［J］.Oper Orthop Traumatol，2005，17(6):624-640.

［7］鞠杰，王黎明，沈海琦，等.HoffmannⅡ外固定支架技术在桡骨远端骨折中的应用［J］.东南大学学报:医学版，2010，29(5):555-558.

［8］HIGGINST F，DODDSSD，WOLFE SW.A biomechanical analysis of fixation of intra articular distal radial fractures with calcium phosphate bone cement［J］.J Bone Joint Surg Am，2002，84(9):1579-1586.

［9］张晓峰，蒋赞利，吕兰欣，等.PHBV复合HA纳米纤维材料修复兔桡骨缺损的实验研究［J］.东南大学学报:医学版，2011，30(3):407-413.