□蒋珊琼JIANG Shan-qiong

持续质量改进对护理病历质量的影响

□蒋珊琼JIANG Shan-qiong

Key words：持续质量改进continuous quality improvement；护理病历nursing records；质量quality；影响impact

护理病历记录是住院病人医疗文件记录中的一个重要组成部分，它不仅记载着医疗机构及其医务人员医疗活动的实践，而且也是综合评价病人从入院到出院全过程护理工作质量的一个重要内容。持续质量改进（continuous quality improvement，CQI）是在质量控制QC和质量保证QA的基础上发展而来的，旨在全面质量管理基础上更注重过程环节质量控制的新的质量管理[1]。为了有效提高护理病历的书写质量，我们对全院2012年1月至2012年4月共931份出院护理病历在质量控制和管理中开展持续质量改进（CQI），取得了良好效果，现报告如下。

方法

1.成立CQI小组。2012年1月，病房成立了护理病历质控CQI小组，以护士长和责任总护士为组长，以病区护士为成员成立CQI小组。

2.查找原因。自2012年1月开始，对全院九个病区的931份护理出院病历进行缺陷分析，总结出以下五个方面的问题：

2.1 护理病历存在错别字、误记、检验数据单位写错、皮损面积表达不正确等。

2.2 体温单存在页面不整洁，住院号错误，住院日期和天数记录错误，底栏中睡眠时间和大便次数与护理记录不符，发热病人的体温、脉搏、呼吸存在多画、少画现象。

2.3 医嘱单相对较理想，但也存在个别执行时间漏签，执行人漏签名以及皮试未执行双签名现象。

2.4 一般护理记录中存在问题很多，主要有以下几个方面。

2.4.1 护理记录缺乏及时性。护理记录时间与医生病程记录的时间分离，病人的特殊情况没有及时记录，抢救危重病人时，有时因事后没有及时补记而漏记，电子病历中存在超时新增补记现象。……