□吴小红WU Xiao-hong

8起误将异丙嗪静脉注射的报告与分析

□吴小红WU Xiao-hong

Key words：异丙嗪promethazine；错误给药wrong medication；护理不良事件adverse event in nursing；护理安全nursing safety

异丙嗪又名非那根，是吩噻嗪类抗组胺药，具有抗过敏、镇静、止吐和抗胆碱能作用，加之价格低廉，临床应用较为广泛。异丙嗪注射液对血管内皮、周围组织有高度腐蚀性，可引起局部组织损伤和相关不良反应。说明书中推荐深部肌内注射或在特殊紧急情况下稀释后缓慢静脉注射。为避免局部不良反应也有学者建议[1]：（1）选择大静脉或深部肌内注射，严禁皮下注射和动脉注射，避免经小静脉注射；（2）稀释注射，给药浓度不要超过25mg/ml；（3）缓慢注射，给药速度不要超过25mg/min；（4）注药前检查输液通道是否畅通，以免注入局部引起渗出；（5）注药过程中如果病人诉疼痛或烧灼感，应立即停止给药，并以生理盐水冲洗通道。2011年发生在某三甲医院化疗科8起误将本应肌内注射的异丙嗪针静脉注射的不良事件进行回顾性分析。现报告如下。

资料

1.事件回顾。应用“紫杉醇”化疗药前15-30分钟为预防其过敏反应需静脉注射地塞米松针5mg，肌内注射异丙嗪针25mg，此2种药物均为无色的澄明液体，每支剂量1ml，安瓿的外形一致。这8起事件均错误将异丙嗪静脉注射。见表1。

2.后果。上述8起事件是给药途径错误，按照给药错误对病人结局的影响7级[2]分类中属于1 级、2级。除2起经PICC导管注射未引起病人局部不适外，余6起均造成病人局部不适。病人主诉静脉注射药物后即感穿刺处剧烈疼痛，检查发现穿刺处局部皮肤发红，呈条索状。……