穆怀萍

(天津中医药大学第一附属医院， 天津 300000)

白癜风是一种色素脱失性皮肤病，其临床常见而又难治，病因和发病机制复杂，治疗较为困难，一直是临床研究的热点。中医治疗取得较好疗效，现将近年来中医治疗白癜风的近况综述如下。

1 病因病机

1.1 风邪外侵，气血失和 白癜风初发及进展期常表现为风邪外侵证[1]，《诸病源候论》认为“白癜”，“此亦是风邪搏于皮肤、血气不和所生也”。人体正常的生理活动有赖于气血功能的协调来维持。风邪入侵，阻于肌表气血失和，皮毛腠理失养则生白斑。风性善行数变，导致白斑发无定处，泛发全身。卫表不固，风邪侵入肌表，搏于皮肤血气不和，肌肤失于濡养[2]。外感风邪，肺卫失宣，卫气郁阻，肌腠闭塞，皮毛无所主，发为白斑无定处[3]。

1.2 肝失疏泄，气滞血瘀 《医林改错》明确提出“白癜风，血瘀於皮里”，并创制通窍活血汤，主张用活血祛瘀治疗本病。白癜风发病多与情志有关，或喜怒无常，或忧思多虑，暗耗阴血，伤及气阴，精血同源，阴虚风动，血虚生风，血虚可致血瘀，瘀血阻络，肌肤不容而致此病[4]。肝气不疏是导致气血失和、肌肤失养的重要原因。肝气郁滞、肝火旺盛、肝风内动、肝阳上亢是疾病的不同时期、不同个体的病机[5]。

1.3 肝肾不足，肌肤失养 朱仁康《中医外科学》根据白癜风病程长，伴家族史，斑内毛发变白等现象，提出“肝肾不足，皮毛腠里失养而发白斑”的观点。先天禀赋不足，肝肾亏损，精血生化乏源，皮肤失于濡养；肤色的晦明存亡，既依赖于肝肾精血的濡养，又需要肾气的温煦和肝气的条达[6]。肝主疏泄，藏血。肝的疏泄功能正常，则气机运行畅通，血液运行和津液输布也随之通畅无阻。肾藏精，精与血互生，精足则血旺。肝肾不足，肝失疏泄及藏血之功，肾精亏虚，则精血不能互生，肌肤失养而白斑自生[7]。因黑色乃肾之主色，“发为肾之外侯”，肝藏血，发为血之余，白斑处往往伴有毛发变白，因而与肝肾密切相关[8]。

2 治疗

张弘[9]对300 首内服方剂进行分析，方剂的功效主要集中于滋补肝肾、活血化瘀、祛风、养血、除湿、疏肝等。内服方剂的主要适应证为治疗肝肾不足、瘀血阻络、血热风燥等，其中以滋补肝肾为主的方剂最多，共114 首，占所统计方剂的38%；而活血化瘀方剂次之，可见中医治疗白癜风主要侧重于滋补肝肾、活血化瘀，而方剂组成也以滋补肝肾为主，兼以活血。

2.1 滋补肝肾，荣养肌肤 郭念筠教授[10]在长期的临床实践中，认为白癜风与肝肾精血亏虚密切相关，其研制的滋补肝肾方(主要成分为当归、熟地、白芍、何首乌、女贞子、白蒺藜、黑芝麻、沙苑子等)经过30 余年的临床应用，疗效肯定。赵京霞等通过实验研究得出结论滋补肝肾方含药血清对黑素细胞酪氨酸酶活性有正向的调节作用，并可促进Trp-1 mRNA，Tyr mRNA 及蛋白的表达，这可能是滋补肝肾方临床治疗白癜风的机理之一。李瑞英[2]报道蔡瑞康教授擅长治疗白癜风，对本病病因有独到见解，探索出口服中药以滋补肝肾为主，药用沙苑子9 g，菟丝子9 g，补骨脂9 g，枸杞子9 g，炙首乌9 g，女贞子9 g，旱莲草9 g，北沙参9 g，黑芝麻12 g，生黄芪30 g，党参15 g，炒白术9 g，白芍9 g，当归9 g，刺蒺藜15 g，白芷9 g，生甘草6 g。2009年蔡老治疗各型白癜风患者68例，经治疗6 个月后，总有效率达81.1%，治愈率达55.4%。郑定辉等[11]采用消白汤(药物组成：女贞子、沙苑子、黑芝麻各15 g，覆盆子、枸杞子、生地黄、熟地黄、赤芍药、白芍药、何首乌、当归各10 g)治疗肝肾不足型白癜风37 例，总有效率为78.38%.于晓梅[12]自拟滋补肝肾消白汤(当归、赤芍、白芍、生地、熟地、川芎、女贞子、补骨脂、生黄芪、何首乌、白蒺藜、黑芝麻、柴胡、防风、白术、枸杞、菟丝子、红花)治疗90 例，有效率为88.18 %。许建平等[13]用补肾法(刺蒺藜、当归、菟丝子、补骨脂、生甘草、熟地、丹参、制首乌、玄参、女贞子、旱莲草)治疗62 例，愈显率为67.186 %(1年)、47.137 %(1～5 年)。陈可平等[14]用滋补肝肾，疏风解郁法(药物组成：茯苓、首乌、生地、熟地、旱莲草、当归、白芷、防风、补骨脂、柴胡、枳壳、郁金、草河车、黑芝麻)治疗150 例，痊愈率为30.17 %、显效率为40 %、有效率为24 %。

2.2 疏肝理气，活血化瘀 欧柏生等[15]“从肝论治”白癜风，临床用颗粒剂(柴胡6 g，郁金10 g，白芍40 g，川芎6 g，补骨脂10 g，白芷6 g，黄芪 40 g，女贞子 10 g，墨旱莲10 g，黑芝麻60 g，制首乌90 g，菟丝子90 g，沙苑子90 g，枸杞子90 g，刺蒺藜10 g，丝瓜络90 g，桂枝 12 g，丹参90 g，桃仁10 g，红花6 g，浮萍10 g，紫苏叶 10 g，生姜48 g，大枣10 g，甘草12 g)。水冲服，每日1 剂，日服2 次。共服用3个月。观察完整病例80例，结果痊愈20 例，显效36 例，转好15 例，无效9例。痊愈率为25%，显效率为45%，转好率18.75%，总有效率为88.75%。许爱娥[16]对白癜风治疗及机理进行研究，自拟加减桃红四物汤(黄芪、生晒参、当归、丹参、生地、红花、桃仁、白芍、川芎、女贞子、旱莲草)治疗白癜风243 例，取得痊愈10.17 %、显效27.12 %、有效31.13 %、总有效率为69.12 %的良好效果，并通过实验认为药物作用机理是加味桃红四物汤能使酪氨酸酶活性增强，促进黑色素合成，故可提高白癜风的治疗效果。宋文英[17]用柴胡疏肝散治疗白癜风60 例，药物组成：柴胡12 g，赤芍10 g，枳壳10 g，陈皮10 g，香附10 g，川芎10 g，甘草6 g，当归10 g，桃仁10 g，红花10 g，牡丹皮10 g，白芷15 g，补骨脂15 g，每日1 剂，水煎日2 次分服。1个月为1个疗程，3个疗程后，总有效率为86.67%。

2.3 调和气血，疏风通络 刘佳[8]查阅了1955～2008 年治疗白癜风的403 篇文献，统计出302 首治疗白癜风的内服处方，其中有11 篇文献使用方药单独治疗进展期白癜风。处方中均以祛风药为主，以蒺藜、防风、苍耳子使用较多。302 首处方中共有55 首方药配合了活血化瘀药桃仁、红花等治疗，遵循了“治风先治血，血行风自灭”的原则，治则主要集中于祛风通络，活血化瘀。在77 首治疗风湿郁热证的方药中，祛风湿药使用频次居前的分别为蒺藜、防风、苍术。赵炳南老先生[18]认为，白癜风中医辨证为风邪袭腠，气血失和，治以养血疏风、中和气血为法，方用白驳丸。组成：鸡血藤30 g，何首乌藤30 g，当归30 g，赤芍30 g，红花30 g，黑豆皮30 g，防风30 g，蒺藜60 g，陈皮15 g，补骨脂15 g。制法：共为细末，炼蜜为丸，每丸重9 g。白驳丸为赵老根据多年临床自拟的经验方，运用调和阴阳补益气血扶正法，疗效显著，沿用至今。曹为[19]观察51 例患者经3 个月治疗后，痊愈4 例(7.84%)；显效14例(27.45%)；好转20 例(39.22%)；无效13 例(25.49%)。显效率为35.29%，有效率为74.51%。

2.4 辨证治疗 金春林等[20]治疗白癜风，共入组病例147 例，最终完成有效病例60例，治疗方案根据临床分型内服方分别为风血相搏方：生地、当归、防风、赤芍、川芎、白鲜皮、浮萍等。肝郁气滞方：柴胡、郁金、当归、川芎、熟地黄、白芍、白蒺藜等。肝肾不足方：熟地黄、山萸肉、山药、茯苓、女贞子、旱莲草、补骨脂等。治疗进展期白癜风患者3 个月后60 例有效病例的疗效痊愈3(5.00%)；显效9 例(15.00%)；好转30 例(50.00%)；无效18 例(30.00%)；有效率为70.00%。

3 中医药治疗机理研究

现代医学认为，白癜风是由于皮肤和毛囊的黑色素细胞内酪氨酸酶系统的功能减退、丧失而引起的一种原发性、局限性或泛发性的色素脱失症。在中药对于酪氨酸酶的作用方面学者做了大量工作。涂彩霞等[21]对47种中药对酪氨酸酶活性的影响及酶动力学研究中发现有19种的中药的乙醇提取物对酪氨酸酶有激活作用，按作用强弱依次为鸡血藤、夏枯草、女贞子、薄荷、潼蒺藜、生姜、旱莲草、黄芩、泽兰、甘草、山慈菇、白鲜皮、独活、刺蒺藜、紫荆皮、桃仁、菟丝子、苏梗、补骨脂。甘草、墨旱莲、山慈菇、薄荷、黑芝麻、夏枯草、苦参、何首乌8种醇提物对黑素合成有显著促进作用，且与细胞活力相一致。李洪武等[22]曾用补骨脂、当归、地肤子、白蒺藜等中药粉碎后的经醇提液和水提液后加酪氨酸酶，测定其活性，发现补骨脂作用最强，白蒺藜次之。实验证实了这些中药能对酪氨酸酶和黑色素的生成存在影响。

通过研究认识到在白癜风的皮损中，黑素细胞先是功能缺失，丧失产生黑素的能力，再被自身免疫破坏，白斑中不再能找到树枝状黑素细胞。这时就需要动员皮肤黑素干细胞，使其转化为黑素细胞，恢复产生黑素能力。皮肤中黑素干细胞即毛囊外毛根鞘无活性黑素细胞(AMMC)，也称毛囊内未成熟的黑素干细胞(melanocytestemcell s，MSCs)。当基底层黑素细胞遭到破坏，不能产生黑色素，AMMC 被动员，可被某些特定因子激活，向表皮毛囊处移行、定殖，并成熟，产生黑色素，使白癜风复色[23]。郑晓晖等[10]认为当白癜风处于稳定期时，白斑处黑素细胞遭到破坏时，通过补肝肾等中药治疗仍然有效，说明补肝肾除了对表皮黑色细胞酪氨酸酶活性有帮助外，还通过另外机理对白癜风有治疗作用。补肝肾在白癜风治疗的多个环节起作用，最有可能的是对外毛根鞘无活性黑素干细胞有调节作用。

4 讨论

中医药治疗白癜风历史悠久，有着丰富的临床经验，形成了独特的理论体系，辨证用药有着较显著的疗效。特别是近年对于中药治疗白癜风机理的探讨取得进展，这些结果应用于临床提高用药针对性，使疗效提高。同时也应看到中医药治疗中有待改善的方面：临床中医药治疗多为个人经验总结及验案分析，缺乏普遍性，仍需加强对于经典方研究应用，总结出行之有效而又易推广的方药并规范统一是有待于研究的工作，使疗效进一步提高。

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