史梓茜， 指 导： 王中琳

(1.山东中医药大学， 山东 济南 250014； 2.山东省中医医院， 山东 济南 250014)

抑郁症多发生于内向型性格者，以显著而持久的心境低落为主要临床特征，且心境低落与其处境不对称，严重者可出现自杀念头和行为。中医认为，情志活动以五脏功能活动为基础，而五脏的功能活动又赖于气机的调畅。因为肝属木，主疏泄，调节气机。若肝脏气虚，升发无力，疏泄不及，则出现郁郁寡欢、焦虑，即因虚致郁。肝气虚为抑郁症的常见病机。

1 病因病机

肝气虚证的历史渊源，考证医籍，肝气虚证始见于《内经》。如《素问·上古天真论》曰：“丈夫……七八，肝气衰，筋不能动”。《素问·方盛衰论》云：“肝气虚则梦见菌香花草，得其时则梦伏树下不敢起”。《灵枢·本神》曰：“肝藏血，血舍魂，肝气虚则恐”。肝气虚症状，可归纳为筋失所养、谋虑失司及循经见症3组。筋失所养：肝气虚弱，不但木不疏土，精微不运，而且无力推动血行，周身因此失其所养，所伤在筋。症见神疲乏力、膝酸痉软，甚则可见四肢麻木、爪甲枯槁无华；谋虑失司：肝脏阳气升发，它能保持人体精力旺盛和情绪稳定，能使人对事物迅速做出判断和决定。若肝气虚弱，不得升发，则神机不运，谋虑失司，则可出现思维不敏、表情淡漠、闷闷不乐、善恐易惊、头昏脑胀、眼朦睛迷等症；循经见症：足厥阴肝经布胁肋、行少腹而绕阴器，肝气不足，经脉失养，可见胁痛隐隐，少腹或坠胀或作痛，阴囊冷缩或精少不育。肝气虚之舌脉，历代诸医较少论及。华佗在《中藏经》中言肝气虚：“其脉左关上沉而弱者是也。”

2 大补肝汤方义

治疗抑郁病肝气虚证，老师宗《内经》提出的“辛补”、“酸泻”、“甘缓” 和张仲景提出的“补用酸，助用焦苦，益用甘味药调之”的大法，临床常选用大补肝汤。大补肝汤出自《辅行诀》，组成：桂枝、干姜、五味子各9 g，旋覆花、代赭石(一方作牡丹皮)、竹叶各4 g 、大枣3枚(一方作山药)。

大补肝汤方义，是本《内经》“肝欲散，急食甘以散之，以辛补之”，“心欲软，急食咸以软之，用咸补之”及《难经》“补其肝者缓其中”之旨而立，方中桂、姜味辛顺肝欲以助肝用，五味子酸收防桂姜辛散之弊而助其体，山药味甘而缓其中，4味同用切合补肝之经法，又用旋覆花、代赭石之咸以助心用，竹叶味苦以助心之体，使子壮自无需索食于母，而肝虚易复。全方功在补肝气之虚，并寓有补益精髓，温化痰饮瘀血，及导邪火下行之意。对阳气素虚之体，或年高髓虚，或跌扑损伤而瘀血内存，或悲伤、惊恐、忧虑而伤中伤精，症见面白，肢麻，畏寒，舌淡苔白，神情忧恐悲哀，心悸汗出多梦，食少乏力，呕吐呃逆，脉虚弱者疗效显著。

3 病案举例

某某，男，48岁，焦虑抑郁5 a，早搏8 a。平素工作压力较大，加之性格内向而焦虑，失眠，在当地精神卫生中心诊断为抑郁症，服用赛乐特、佳乐定、多虑平治疗，效差。现症见：服用米氮平1片仍难入眠，昼间精神不振，紧张时胸口不适，叉手自冒心，纳少，二便调，舌质暗，苔薄黄，脉浮弦滑。分析：患者肝气虚，升提无力，肝气虚则恐，故其精神不振，易紧张。母病及子，心阳不振，心失所养，故而心悸。肝藏魂，肝气虚，魂不守舍，可见夜间梦多寐少易醒。诊断：抑郁症。治则治法：补肝养心安神。方以大补肝汤加减，处方：桂枝12 g，干姜12 g，五味子12 g，旋复花9 g，竹叶9 g，栀子12 g，丹皮12 g，山萸肉20 g，巴戟天30 g，白薇15 g，槟榔12 g，7剂，水煎服，每日3次。

1周后复诊，患者自述明显感胸口舒适，早搏减少，情绪改善，现米氮平减至半片，gn，夜间可睡4～5 h，昼间精力可，纳食改善，二便调。处方：原方加升麻20 g。

某某，女，40岁，头昏沉，不清醒1个月。近1月无明显诱因出现头昏沉，甚时伴左颞侧搏动样疼痛，时有头晕、耳鸣，乏力，平素脾气急躁，颈项拘紧，纳可，眠差，二便调。舌质暗淡，苔薄黄，脉浮弦滑。诊断：躁郁症。分析：患者既有肝气虚，升发无力，又有肝肾阴虚，肝阳上亢，为虚实夹杂。前者导致头昏沉，不清醒，后者可见脾气急躁易怒。肝为罢极之本，肝气虚者其多见乏力。方以大补肝汤合天麻钩藤饮加减，处方：桂枝9 g，干姜9 g，五味子9 g，旋覆花15 g，代赭石30 g，竹叶10 g，淡豆豉15 g，栀子12 g，玉竹30 g，北沙参20 g，天麻15 g，钩藤30 g，连翘30 g，7剂，水煎服，每日3次。

1周后复诊，患者感头目清亮，睡眠、情绪均较前改善。原方继服。

老师运用大补肝汤通过补肝气来治疗肝气虚导致的抑郁症，效如桴鼓。