杜瑞斌， 指 导： 刘文峰

(天津中医药大学第二附属医院， 天津 300150)

刘文峰教授是天津中医药大学第二附属医院内分泌科创始人，国家第四批名老中医继承工作指导老师之一。他从事中医临床40余年，医德高尚，技艺精湛，经验丰富，精于中医辨证论治糖尿病及其各种并发症，笔者有幸侍诊于侧，获益良多，现将刘老诊治糖尿病合并周围神经血管病变颇具代表性的验案整理报道如下。

糖尿病周围神经及血管病变是西医病名，古代文献均无此病名，但不论神经还是血管病变对其临床表现早有论述，如《丹溪心法》载：“消渴肾虚受之，腿膝枯细，骨节酸疼”；《王旭高医案》中记载：“消渴日久，但见手足麻木，肢凉如冰”。 本病应属中医学“血痹”“寒痹”范畴，其中“虚”和“瘀”为基本病因，“不荣”和“不通”为基本病机，临床最常见的表现为麻，木，凉，痛，肿等。刘教授从这一病症典型的临床表现加以总结，认为该证均与久病而虚有关，继而因虚致实，其中麻是气虚，木是瘀血痰浊，凉是阳虚兼寒，痛是瘀血寒凝，肿是瘀血阳虚，以此参考辨证简单易行，疗效显著。

1 病案举例

陈某某，女，62岁，退休干部。主因双下肢疼痛、麻木1年余就诊。证见双下肢疼痛、麻木，痠软无力，间歇性跛性，伴乏力、气短、自汗、畏风，既往糖尿病史10余年，平素注射胰岛素控制血糖。查舌、脉，舌质暗红，苔白，脉沉细。查空腹血糖6.7 mmol/L，血生化检查显示血尿常规、肝肾功能均正常。下肢血管彩超示血管狭窄、斑块形成。结合舌、脉、证四诊合参此为气阴两虚挟瘀而发痹症，法当益气养阴，化瘀通脉。

患者糖尿病日久，素体气阴两虚，气虚无以行血，血虚脉络不利，而挟瘀血，不通则痛，故见下肢疼痛。气血运行不畅，下肢失其濡养，而见麻木。乏力、气短、自汗，畏风皆为气阴两虚所致。舌质暗红，苔白，脉沉细是气阴两虚挟瘀之象。处方：黄芪60 g，白芍20 g，桂枝15 g，生地10 g，当归30 g，牛膝15 g，桃仁10 g，红花10 g，川芎15 g，全蝎10 g，桑枝30 g，鸡血藤30 g。7剂，水煎服，取水300 mL，煎取150 mL，2煎混匀，分2次服。嘱：避风寒，注意休息，忌走长路、忌食辛辣肥甘，保持大便通畅，调节情致。继续应用胰岛素控制血糖。

复诊：服用前方后，患者乏力气短等症明显减轻，麻木疼痛缓解但不明显，考虑此证辨证清楚、理法方药得当，但患者病久且陈，恢复需要时间，故仍用原方，酌加地龙10 g解痉通络以加强活血通络之功。更服10余剂而愈。

2 体会

《景岳全书》曰：“凡人之气血犹源泉也，盛者流畅，少者壅滞。故气血不虚不滞，虚者无有不滞者。”《血证论》有云：“人身之气以运血，人身之血，即以载气。”《读医随笔》也曰：“气虚不足以推血，则血必有瘀。血虚不足以滑气，则气必有聚”。此言气血亏虚而致瘀之理；又曰：“疲劳汗出，则气伤津耗，气不以运血，津不足以载血矣。凡气怯津虚之人……而瘀痹作矣”。此道津亏气虚致瘀之理。糖尿病日久，必伤津耗气，致气阴两伤，气血亏虚。气虚不足以运血，津亏不足以荣血，使脉络瘀阻筋脉失养，而致肢体疼痛、麻木之主症。因气阴两虚、脉络瘀阻是其基本病机，故益气养阴治其本、活血通络治其标，标本兼顾为其正治。本方以大剂量黄芪补气以运血，合生地、白芍养血生津和营、载血荣络共为君；当归、川芎、桃仁、红花养血通脉，与全蝎、桑枝、鸡血藤通经活络共为臣药；桂枝温经通阳，以助气血运行为佐药；本病多见于下肢，故用牛膝益肾化瘀、引血下行为其使药。全方君、臣、佐、使配伍严谨，甚合病机，共奏益气养阴、化瘀通脉之功，故收效显著。虑其气为血之帅，气是推动血运的主要动力，本证虽有血虚阴亏致瘀之因，而气虚则是脉络瘀阻的基本因素，故就其益气养阴而言，当以益气为主，酌顾养阴。患者病久且陈、治疗当假以时日，不可以为短期无功，就随意更改治疗思路。