陈谦谦 CHEN Qianqian

薛恩生 XUE Ensheng

乳腺癌是一种危害性大、死亡率高的恶性肿瘤，早期诊断、早期治疗是改善预后的关键[1]，目前临床应用的影像学方法有彩色多普勒超声、钼靶X线和MRI，尤其是彩色多普勒超声已成为乳腺癌普查和诊疗的重要手段。乳腺癌的超声表现因病理分型繁杂而呈现复杂多样性，特别是早期乳腺癌，声像表现多不典型，给超声诊断带来一定困难，可通过联合钼靶X线、MRI提高癌灶的检出率[2]，并指导治疗方案的制订。本文回顾性分析超声、钼靶X线联合MRI检查对乳腺癌的检出率及其对乳腺癌术式选择的影响，为乳腺癌术前更好地选择检查方法提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2006-12～2010-03同时行超声、钼靶及MRI检查且至少1种检查拟诊为乳腺癌的58例患者，所有检查均在2个月内完成，年龄31～69岁，中位年龄44岁，平均年龄（46.0±9.6）岁；58例（62个癌灶）中，55例为单侧乳腺癌，3例为多发性乳腺癌，均行手术治疗（包括保乳术和根治术）；病理类型：浸润性导管癌37个，浸润性小叶癌14个，导管内原位癌11个。3例经穿刺活检及术中病理诊断为良性结节，包括纤维腺瘤1例，增生结节伴钙化1例，非典型增生1例。

1.2 检查方法

1.2.1 高频超声检查 采用日本Alokaα10型、5500型和美国Sequoea512型彩色多普勒超声诊断仪，探头频率为7.5～14MHz。患者取仰卧位，上臂外展，以乳头为中心做放射状序贯扫查，发现肿块或异常回声者进行十字形交叉纵横扫查，同时扫查双侧腋窝，观察肿块和腋窝淋巴结的大小、数目、形态、边界、内部回声、钙化、周围组织变化、内部及周边血供等，并作出初步诊断。

1.2.2 钼靶X线检查 采用美国GE Senographe 2000D全数字乳腺钼靶X线摄影机，全自动曝光，双侧乳腺均行轴位（CC）及斜位（MLO）摄片，必要时局部加压放大摄片。观察乳腺良恶性、病灶大小、数目、形态、边界、有无钙化（包括钙化大小、形态、数目和分布）、乳头、乳晕及皮肤改变，有无异常血管及腋窝淋巴结肿大等。

1.2.3 MRI检查 使用德国西门子Magnetom Trio Tim 3.0T超导型磁共振成像仪及乳腺专用线圈。患者取俯卧位，双乳自然悬垂于检查线圈内，常规T2WI及T1WI平扫后行动态增强扫描（dynamic contrast enhanced, DCE-MRI），重点观察肿块的大小、数目、边界、形态及腋窝淋巴结情况。

1.2.4 病理学检查 取乳腺癌大体标本，记录病灶的数目、大小、位置、形态和淋巴结等情况。显微镜下观察乳腺癌病灶的病理分化程度及淋巴结是否转移。

1.3 手术方式选择[3,4]

1.3.1 保乳术 适应证：①肿瘤最大直径≤3cm；②肿瘤位于周围象限，边缘距乳晕边缘≥2cm；③临床无明显腋窝淋巴结转移及远处脏器转移；④能保证完成保乳治疗计划，包括术后放疗等。

1.3.2 根治性手术 用于无保乳意愿或有保乳治疗禁忌的患者。

1.4 统计学方法 采用SPSS 13.0软件分析，不同组间检出率比较采用x2检验或Fisher确切概率法；超声、钼靶X线和MRI与病理结果的相关性采用直线相关进行分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 超声、钼靶X线及MRI对癌灶检出率比较 62个癌灶中，超声、钼靶X线、MRI分别检出52个、39个、58个，检出率分别为83.9%、62.9%、93.5%，超声和MRI的检出率显著高于钼靶X线（P＜0.01）；超声与MRI比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。超声、钼靶X线联合MRI的检出率最高，其他联合方法比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。

37个浸润性导管癌（IDC）病灶中，超声、钼靶X线、MRI分别检出35个、28个、36个，检出率分别为94.6%、75.7%、97.3%；14个浸润性小叶癌（LDC）病灶中，超声、钼靶X线、MRI分别检出11个、3个、13个，检出率分别为78.6%、21.4%、92.9%。MRI和超声对IDC和LDC的检出率显著高于钼靶X线（P＜0.01），MRI与超声比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；钼靶X线和MRI对导管内原位癌（DCIS）的检出率高于超声，但差异无统计学意义（P＞0.05）（表1）。

表1 超声、钼靶X线、MRI及不同联合方式对癌灶检出率的比较（%）

37个IDC癌灶中，超声漏诊2个，其中1个仅被钼靶X线检出（图1）；钼靶X线漏诊9个，其中1个仅被MRI发现（图2）；MRI漏诊1个，被钼靶X线发现（图1）。14个ILC癌灶中，超声漏诊3个，其中1个被钼靶X线发现，3个均被MRI检出，其中1个为多性癌灶中的较小癌灶；钼靶X线漏诊11个，其中3个为乳腺腺体密度较致密，均被超声和MRI发现（图3）；MRI漏诊1个，被超声发现。11个DCIS癌灶中，超声漏诊5个，其中3个被钼靶X线检出，4个被MRI检出；钼靶X线漏诊3个，其中1个被超声检出，3个均被MRI检出；MRI漏诊2个，均被钼靶X线发现，其中1个为微小钙化灶，超声仅检出1个。3例良性结节（包括纤维腺瘤、增生结节伴钙化及非典型增生）中，超声误诊3例为乳腺癌；钼靶X线误诊增生结节伴钙化及非典型增生为乳腺癌，未发现纤维腺瘤；MRI误诊非典型性增生为乳腺癌，纤维腺瘤及增生结节伴钙化诊断正确。

2.2 超声、钼靶X线及MRI结果与病理结果的相关性同时被超声、钼靶X线、MRI检出的癌灶共30个，超声、钼靶X线及MRI所测癌灶最大值与病理测值呈正相关，其中MRI与术后病理大小的符合程度最高，其次为超声、钼靶 X 线（rMRI＞ r超声＞ r钼靶X线）（表 2）。

图1 浸润性导管癌钼靶X线。此例病灶超声和MRI均未检出，钼靶X线发现左侧乳房多个短棒状、分支状微小钙化灶（箭）。图2 浸润性导管癌MRI。此例病灶钼靶X线和超声均未检出，MRI动态增强后在右侧乳腺的外上象限发现一椭圆形强化影（箭）。图3 浸润性小叶癌。A.钼靶X线示高致密性乳腺，未检出病灶；B.超声显示右侧乳腺内下方一回声不均匀、边界不清、血供丰富的结节（箭）；C.MRI动态增强后显示一类圆形强化影（箭）

表2 三种测量方法与病理检查癌灶最大直径的相关性

2.3 超声、钼靶X线、MRI对腋窝转移淋巴结的检出情况 病理检出28例患者腋窝淋巴结转移，超声、钼靶X线、MRI分别检出16个、9个、12个，检出率分别为57.1%、32.1%、42.9%；超声联合钼靶X线、超声联合MRI、钼靶X线联合MRI、超声联合钼靶X线和MRI分别检出17个、19个、15个、20个，检出率分别为60.7%、67.9%、53.6%、71.4%。超声对腋窝淋巴结的检出率高于钼靶X线和MRI，但差异无统计学意义（P＞0.05）。超声、钼靶X线联合MRI对腋窝淋巴结的检出率显著高于钼靶X线、MRI（P＜0.05）；与超声比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；其余各种联合方法比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。

2.4 超声、钼靶X线、MRI对手术方式的影响 58例患者中，单种检查法检查后拟行保乳术共25例。超声拟行18例，其中钼靶X线否定1例（为多处微小钙化）；MRI否定2例（1例多发性，1例MRI诊断为直径8mm的纤维腺瘤，经穿刺活检证实，未手术）；其余15例中，术中病理示1例切缘癌细胞阳性改行根治术，1例为不典型增生。钼靶X线拟诊10例符合保乳术（其中1例仅被钼靶X线确诊），其中超声否定2例（1例腋下淋巴结肿大，1例多发性癌灶）；MRI否定3例（1例多发性癌灶，1例检出癌灶距离乳头1.6cm，1例怀疑增生结节，经穿刺活检证实，未手术）。MRI拟诊19例符合保乳术，其中5例仅被MRI确诊并提示符合保乳术。最终16例行保乳术，超声、钼靶X线、MRI和术中病理分别使2例（2/25，8.0%）、1例（1/25，4.0%）、5例（5/25，20.0%）、1例（1/25，4.0%）改行根治术。

3 讨论

3.1 联合检查诊断乳腺癌的价值 为提高乳腺癌的诊断准确性，常联合多种检查，超声和钼靶X线联合是公认的“黄金组合”，MRI为重要的补充。超声的无辐射性及不受腺体致密性的影响是钼靶X线无法比拟的，且对靠近胸壁的癌灶及癌灶血供情况的显示也优于钼靶X线，但对微小钙化灶的显示不及钼靶X线，文献[1,2]报道钼靶X线诊断微小钙化灶的检出率远高于超声，可达83%。本研究中超声对癌灶的检出率较高（83.9%），与文献[5]报道相似，尤其是对IDC的检出率较高（94.6%），与李洪林等[6]的报道相似（95.8%），其原因为IDC最常具备典型的恶性超声征象，特别是边缘毛刺征或蟹足征，其病理基础是肿瘤细胞呈条索或蟹足状向周围组织浸润生长。此外，IDC肿块内可伴有微小钙化，是由癌灶内的变性坏死、组织溶解导致的钙盐沉积，随着超声仪器分辨率的提高，对微小钙化的检出也有所提高，但其敏感性仍不及钼靶X线。本研究中超声漏诊的2个IDC表现为瘤体小，形态尚规则，未见明显钙化；而钼靶X线显示簇状细点状钙化，提示恶性，避免了漏诊。由于ILC呈线条状生长，肿瘤细胞逐步置换并取代周围的正常细胞，不破坏正常组织的解剖结构，造成肿块常无明显边界，或不形成明确的肿块，不具有典型恶性征象[7]，且双侧发病和多中心性是ILC的又一特征。此外，ILC较少形成钙化，以致超声及钼靶X线对ILC的检出率较低，而MRI具有较高的软组织分辨率及多发病灶的检出率，故联合应用MRI可减少漏诊。本研究中超声漏诊3个ILC，均被MRI发现，其中1例为多发性癌灶中较小的病灶，另有1例因有少量微钙化而被钼靶X线发现。对于DCIS，超声漏诊最多。DCIS是指乳腺导管系统内恶性上皮细胞增殖，镜下特点是基底膜周围基质无浸润迹象[8]，其肿块偏小且血供不丰富，约2/3轻至中度导管内原位癌呈多灶性[9]，然而钙化是DCIS最常见的影像学表现，所以钼靶X线常为首选检查手段，但其对近胸壁的肿块、无钙化DCIS及致密型乳腺中的DCIS仍易漏诊，而超声和MRI可弥补这些缺陷。本研究中单一检查漏诊的10个DCIS，通过联合三种影像学检查全部检出。

MRI对软组织病变分辨率高，不受致密型乳腺的影响，而且具有提供肿瘤血管信息的巨大潜力，在发现及评价乳腺小病灶、多灶性和多中心性病灶以及乳腺深部病灶方面占优势，是重要的补充检查手段[10]，但MRI对钙化不敏感，故本研究中MRI漏诊的4个癌灶均由钼靶X线检出。

由于早期乳腺癌影像表现不典型，易与良性肿瘤混淆。本研究中1例增生结节伴钙化被超声和钼靶X线拟诊为乳腺癌，主要是因为此结节形态不规则，内部可见点状钙化，由于MRI有敏感的血流动力学分析功能，使得此良性结节得以鉴别。另1例纤维腺瘤超声表现为体积小，形态欠规则，血流信号较丰富的低回声结节，误诊为乳腺癌；而MRI表现为一圆形T2稍高信号影，大小仅为8mm，呈分叶状，边界清晰，增强后呈较明显强化，时间-信号强度曲线为流入型，拟诊为纤维腺瘤，而在钼靶X线上未显示，是由瘤体过小且被致密型乳腺遮蔽所致。1例不典型增生超声、钼靶X线、MRI均误诊为乳腺癌，主要是因为不典型增生往往表现为乳腺结构扭曲，边界模糊不清，其动态增强曲线与早期癌灶有重叠。

3.2 超声、钼靶X线、MRI对癌灶大小的判断及腋下淋巴结的检出情况 本研究中超声、钼靶X线及MRI所测癌灶最大值与病理测值呈正相关，MRI最接近病理测值，超声次之（rMRI＞r超声＞r钼靶X线）。超声测值较病理测值偏小，主要原因是：一方面，超声不能完全探查到癌灶周围的炎性浸润、癌瘤扩散和（或）纤维组织增生；另一方面，乳腺癌声像表现常有后方衰减，有可能癌灶的最大径位于乳腺的前后径上，而后方衰减导致无法准确测量；另一个重要因素是测量的准确性受操作者的影响很大。钼靶X线测值较病理偏大，主要原因是检查时乳腺需要在外力压迫下成像，癌灶在受压下变形，影响对癌灶实际大小的判断。另外，X线反映的仅仅是乳腺组织的密度，不能分辨肿瘤浸润或纤维组织增生。MRI的组织分辨率高，对于癌灶周围的微小浸润及炎性反应均能较好地显示。此外，双乳腺不存在外力压迫，乳腺内病灶处于相对自然的状态，故测值较准确[11]。但乳腺形态及病灶边界清晰度对MRI的测值有一定影响，本研究中一癌灶术中病理切缘阳性，其MRI表现为左乳外上象限见斑片状T2稍高信号、T1等信号影，边缘欠清。增强后见斑片样不均匀强化，可见边缘长短不一的毛刺，时间-信号强度曲线呈流出型。造成切缘阳性的原因可能是：①癌灶乳房体积过大，MRI检查时乳房下垂明显，导致测值出现误差。②癌灶形态不规则，边缘有毛刺且边界欠清，癌灶边缘的微小浸润组织不易显示，使得MRI测值偏小。提示任何影像学检查的病灶大小与实际肿瘤的大小都有一定差别，要以病理为准，综合考虑。

乳腺癌转移淋巴结的检出是评价手术方式的重要参考，因超声可显示转移淋巴结的形态、结构和血流特征，且检查角度灵活，对腋下淋巴结的检出率较高，而钼靶X线相对固定的摄影模式较难显示靠近胸壁的淋巴结，容易漏诊，由于腋窝淋巴结的良恶性病变动态强化特征的重叠性降低了MRI诊断的准确性[12]。本研究显示，超声对腋窝淋巴结的检出率高于钼靶X线和MRI，但差异无统计学意义（P＞0.05），三种检查方法联合检出率最高，各种检查方法联合两两比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。可能原因是样本量不足，样本选择存在一定的偏倚，有待于进一步研究。

3.3 超声、钼靶X线、MRI对乳腺癌手术方式的影响长期以来，乳腺癌根治术一直作为乳腺癌的首选治疗方法，虽然能最大程度地切除癌灶及其转移灶，但术后对女性造成巨大的功能和心理伤害，随着医学的进步和女性对生活质量的追求，保乳术在乳腺癌手术中的比例越来越大。但是，保乳术对乳腺癌灶的大小、数目、浸润范围、位置、淋巴结转移等情况有严格的限制，所以，合理利用影像学检查对乳腺癌患者进行准确的术前评价十分重要。各种影像学检查在术前评价中各有利弊，不能仅以一种检查方式评价。超声对保乳术有较好的可行性评价[13]。但本研究显示，超声对于微小钙化灶及多发病灶的检出率较低，测值偏小，易使切缘阳性率增加，如术前评价单独使用超声，可使乳腺癌术后复发率增高，而联合钼靶X线和MRI后，微小钙化和小癌灶的检出率有所提高，可进一步明确诊断，同时癌灶大小测值更准确。因此，拟行保乳术的患者应常规行钼靶X线、超声和MRI检查，以确保保乳术的可行性。

总之，合理选择影像学检查有助于准确诊断乳腺癌及选择合理术式。

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