栾玉爽 LUAN Yushuang

崔立刚 CUI Ligang

贾建文 JIA Jianwen

陈 文 CHEN Wen

王金锐 WANG Jinrui

结节性筋膜炎由美国病理学家Konwaller等于1955年首次报道[1]，由于结节性筋膜炎生长迅速，病程短，组织学上细胞丰富且存在细胞分裂象，因此易误诊为肉瘤，故又称为假肉瘤样纤维瘤病。本病是一种发病原因不明的良性反应性纤维细胞增生性病变[1-3]，相对少见，容易误诊[1,3,4]。目前国内外对结节性筋膜炎的超声表现报道较少，多为个案报道。本研究通过回顾性分析14例结节性筋膜炎的超声表现，旨在探讨高频超声对本病的诊断价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 我院2004-02～2009-07共14例门诊和住院结节性筋膜炎患者，均经手术及超声引导下穿刺活检病理证实，其中男10例，女4例；年龄29～61岁，平均（42.0±12.5）岁。所有患者均因发现局部体表软组织包块就诊，均无局部外伤史。

1.2 仪器与方法 采用Philips IU22、Simens Antares、ALOKA 5000型超声诊断仪，选用高频线阵探头，仪器内置浅表器官扫查条件，采用直接接触扫查法，首先利用二维灰阶图像记录病变的大小、位置、形态、边界、内部回声、病变与周围组织的关系，再利用彩色多普勒血流显像观察病变内血流情况，并记录频谱阻力指数（resistent index, RI）。血流按照Alder[5]分级记录：0级，肿块内无血流信号；Ⅰ级，少量血流，可见1～2个点状或细短棒状血流；Ⅱ级，中量血流，可见3～4个点状血流或者1个较长血流；Ⅲ级，多量血流，可见5个以上血流或2个以上较长血流。

2 结果

本组14例均为单发结节，病变大小为0.4～4.4cm，平均（1.9±1.0）cm；6例病灶位于上肢屈侧（其中5例发生于前臂），3例发生于颈部，3例发生于躯干，2例发生于下肢。按照病灶的解剖层次分类，共9例病灶位于深筋膜内（图1），2例位于皮下浅筋膜（图2），1例位于肌肉内（图3），1例位于肌肉间隙（图4），1例位于皮肤真皮层；10例形态呈梭形及椭圆形；除1例病灶位于皮肤真皮层外，其余13例病灶边界清晰。本组结节性筋膜炎病灶的声像图表现以低回声为主，其中8例病变表现为不均匀低回声，并且其中位于皮下浅筋膜层的2例病灶内部可见大小不等的条索状中强回声，其走行平行于病变长轴；5例为均匀低回声，剩余1例为无回声；Alder血流分级，0级5例，Ⅰ级6例，Ⅱ级0例，Ⅲ级3例。血流信号为Ⅲ级的3例病灶体积较大，平均（2.8±1.1）cm；3例所测频谱均显示为高阻动脉血流频谱。

本组9例位于深筋膜内病变和1例肌间病变周围均可见包膜样回声，且包膜样回声与病变周围的深筋膜相延续，其他部位病变均未见病灶周围包膜样回声。

图1 深筋膜型内结节性筋膜炎。患者男性，34岁，发现左小腿局部肿物3周。声像图显示左小腿胫前结节，位于肌肉表层的深筋膜内，结节呈梭形（箭），周围可见线样强回声包绕。图2 浅筋膜型结节性筋膜炎。患者女性，61岁，发现右前臂肿物1个月余。声像图显示结节位于前臂脂肪层内（箭），呈椭圆形，内部为不均匀低回声。图3 肌内型结节性筋膜炎。患者男性，29岁，发现胸前臂肿物2个月余。声像图显示胸大肌内均匀低回声结节（箭），呈椭圆形，边界清晰。图4 肌间型结节性筋膜炎。患者男性，30岁，发现右上臂肿物3个月。声像图显示右上臂肱二头肌与肱肌之间低回声结节（箭），呈椭圆形，边界清晰，周边可见包膜样强回声包绕

3 讨论

结节性筋膜炎是一种良性反应性纤维细胞增生性病变[1-3]，发病原因不明，部分学者认为创伤可能是结节性筋膜炎发生的一个刺激性因素[2,3,6]。本组14例患者均无创伤史，但不能排除患者忽略一些小的外伤的可能。结节性筋膜炎多无临床症状，少数患者可有触痛[1,2]。本组病例均无明显临床症状，10例患者发病年龄在50岁以下，与文献[3,4]报道青壮年多发一致。

结节性筋膜炎最常见的发病部位为上肢（特别是前臂屈侧）、躯干、头颈部、下肢[6,7]。儿童亦可发生于头颅[3]。本组病变发生于上肢6例，且均位于屈侧，颈部3例，躯干3例，下肢2例，与文献[6]报道相近。与浅表软组织肿瘤比较，结节性筋膜炎的病灶体积较小，本组病灶最大径线范围为0.4～4.4cm，平均（1.9±1.0）cm。由于病变发生部位越表浅越容易被扪及，所以发生在真皮层的结节最小，直径仅0.4cm，而位于肌肉内的结节体积均相对较大。

病理分析表明结节性筋膜炎起源于筋膜组织[4]，常由深筋膜向上长入皮下脂肪组织，也可向下长入骨骼肌内，或保留在深筋膜内形成局部肿物[4,7]。根据解剖部位主要分为深筋膜型、浅筋膜型、肌内型和肌间型[4,8]。本组中9例属于深筋膜型，最为多见。除上述分型外，本组还发现1例位于颈后真皮层内，推测可能与头颈部皮下脂肪组织较薄、深筋膜组织直接附着于皮肤组织有关。

本组9例深筋膜型病变和1例肌间型病变中均可观察到包膜样回声，且与病变周围筋膜组织相连，显示病变保持在深筋膜层内生长的特点。其余部位病变周围均未见包膜样回声，但浅筋膜型及真皮层内的病变周围脂肪组织回声增强，考虑为水肿，可能由于其位置表浅、经常触碰所致。

本组病变梭形或椭圆形多见，而圆形或不规则形、分叶形少见，绝大多数病变超声表现为边界清，以低回声为主的混合回声结节，其后方回声均有不同程度的增强，说明结节性筋膜炎病变内细胞排列紧密或细胞成分相对均一。组织学上结节性筋膜炎根据主要组织学分为黏液型、细胞型、纤维型[4,7]。组织学类型与年龄及病程有关，病程短和年龄小者黏液型多见，病程长和年龄大者纤维型多见，然而不同类型的组织也可共存于同一病变中[4,7]，这可能也是部分病变内部回声不均匀的病理学基础。本组8例表现为以低回声为主的混合回声结节，5例表现为均匀的低回声，1例病变完全囊变，可能是病变内部出现退行性囊性变所致[6]。2例浅筋膜型病变中均可发现大小不等的条索状中强回声，与周围脂肪组织回声一致，其走行与病变长轴平行，这是由于病变沿浅筋膜和皮下脂肪小叶的纤维间隔伸展，呈浸润性生长所致[4]。

尽管动脉造影检查显示结节性筋膜炎存在丰富的新生毛细血管，但本组中11例在超声上表现为较少的血流信号，仅3例病灶较大者[病变平均直径为（2.8±1.1）cm]血流信号丰富，与文献[9]报道基本一致。本组中所测3例频谱均显示为高阻动脉血流频谱。

结节性筋膜炎缺乏相对特异性超声表现，临床上少见，很容易误诊为其他软组织肿物，最常见的为神经源性肿瘤。神经源性肿瘤病程一般较结节性筋膜炎长，多存在局部放射痛、感觉异常等症状。如能在肿瘤长轴的两端探查到低回声的神经与之相连，则基本上可以明确为来源于神经的肿瘤。病变发生于关节附近时需与腱鞘巨细胞瘤鉴别，腱鞘巨细胞瘤与肌腱关系密切。当病变发生囊变时还需与腱鞘囊肿、表皮样囊肿鉴别。发生于肌肉内的病变结节相对较大，血供较丰富，结合病程短、生长迅速的病史，很容易误诊为肉瘤等恶性肿瘤，在肿块的周边如能观察到不完整的假包膜（筋膜组织）回声，则有助于鉴别，但最终还需依靠组织病理学诊断。

综上所述，结节性筋膜炎的高频超声表现与其解剖部位有关，深筋膜型结节性筋膜炎的高频超声表现有一定的特点。如果在前臂屈侧发现边界清楚的梭形或椭圆形低回声实性结节或囊性结节，结合其解剖部位及病程短、生长迅速的病史应考虑本病的可能。

[1]Hornick JL, Fletcher CD.Intraarticular nodular fasciitis—a rare lesion: clinicopathologic analysis of a series.Am J Surg Pathol, 2006, 30(2): 237-241.

[2]Nishi SP, Brey NV, Sanchez RL.Dermal nodular fasciitis:three case reports of the head and neck and literature review.J Cutan Pathol, 2006, 33(5): 378-382.

[3]Weinreb I, Shaw AJ, Perez-Ordonez B.Nodular fasciitis of the head and neck region: a clinicopathologic description in a series of 30 cases.J Cutan Pathol, 2009, 36(11):1168-1173.

[4]黄传胜,匡忠生,陈文静,等.结节性筋膜炎50例临床病理特征.临床与实验病理学杂志, 2011, 27(3):253-256.

[5]Alder DD, Carson PL, Rubin JM, et al.Doppler ultrasound color flow imaging in the study of breast cancer:preliminary findings.Ultrasound Med Biol, 1990, 16(6):553-559.

[6]Kim ST, Kim HJ, Park SW, et al.Nodular fasciitis in the head and neck: CT and MR imaging findings.Am J Neuroradiol, 2005, 26(10): 2617-2623.

[7]罗塞.外科病理学.回允中, 译.北京:北京大学医学出版社, 2006: 2244-2246.

[8]Kim ST, Kim HJ, Park SW, et al.Nodular fasciitis in the head and neck: CT and MR imaging findings.Am J Neuroradiol, 2005, 26(10): 2617-2623.

[9]Nikolaidis P, Gabriel HA, Lamba AR, et al.Sonographic appearance of nodular fasciitis.J Ultrasound Med, 2006,25(2): 281-285.