李尚善, 栾 杰

述 评

对假体隆乳术后包膜挛缩的最新认识

李尚善, 栾 杰

包膜挛缩； 假体隆乳术； 病因

自假体隆乳术问世以来，包膜挛缩一直是人们极为关注的问题，也是整形外科研究的热点。包膜挛缩是假体隆乳术后较为常见且严重的并发症。据国外文献报道，包膜挛缩的发生率在1.3%～30.0%[1]。迄今为止，包膜挛缩的原因仍不十分清楚，尚没有能够预测、预防和特效治疗的方法。人们一直希望弄清包膜挛缩与哪些因素有关，究竟有哪些有效的预防和处理方法。随着最近的一系列研究结果的相继报道，人们对于包膜挛缩的本质和影响因素有了更加清晰的认识。 笔者就近年来假体隆乳术后包膜挛缩的形成原因及预防治疗的研究成果，尤其是临床医师普遍关注的与包膜挛缩相关的问题进行阐述。

1 包膜挛缩的病因及影响因素

包膜挛缩被认为是在某些外因作用下，由于假体包膜内的肌成纤维细胞增生和收缩而形成的[2]。虽然有很多关于包膜挛缩病因方面的研究，但目前还没有一个较为完整且有说服力的理论支持。

1.1 感染 感染是大多数学者所共识的导致包膜挛缩的主要因素之一。很多学者在研究中发现，在挛缩的包膜里发现了以表皮葡萄球菌为首的微生物[3]。但在微生物学阴性的患者中，也有包膜挛缩的发生，所以感染不是导致包膜挛缩的唯一因素。Kossovsky等[4]用金黄色葡萄球菌人为制造感染并诱发包膜挛缩，但在包膜的活检中未能培养出该细菌，说明微生物学阴性并不意味着未发生过感染。有学者认为，这些细菌被隔绝在包膜之内，采用超声震荡后再进行微生物学检测，可以发现更高的细菌寄居率[5]。

1.2 假体表面性状 国内对于光面假体与毛面假体在包膜挛缩的发生方面孰优孰劣一直存在着争议。近年来，大量的临床证据均得到了一致的结论。Stevens等[6]对2560例行假体隆乳术的患者进行统计，发现使用光面假体患者的包膜挛缩发生率是毛面假体的2.3倍。Namnoum等[7]对4412例假体隆乳术患者的统计分析发现，毛面假体的包膜挛缩率显著低于光面假体。马少林和高伟成[8]对6个随机对照试验进行了系统评价，结果证实，采用毛面乳房假体进行隆乳术后1年和10年，Backer Ⅲ级以上包膜挛缩的发生率明显低于光面乳房假体。Barnsley等[9]通过对7个随机对照试验进行Meta分析，得出了采用毛面假体可减少包膜挛缩发生率的结论。其原因可能如下[10]：①使用毛面假体后，包膜胶原的方向是随机的，所以减少了同一方向上的叠加力，减少了挛缩的动力；②在毛面假体周围发现大量可抑制成纤维细胞生长的巨噬细胞；③通过加强与周围组织的黏附来减小假体周围腔隙，从而减少了假体的微移动，减少了创伤和继发炎症反应；④毛面假体可使微生物孤立，抑制其大量繁殖。

1.3 切口部位 现有证据表明，在常用的3种隆乳切口入路中，乳房下皱襞切口的包膜挛缩发生率最低，而腋下切口最高。 Namnoum等[7]发现，腋下切口包膜挛缩发生率是乳房下皱襞的2.2倍，乳晕切口是乳房下皱襞的1.9倍。Jacobson等[11]对183例隆乳术患者的统计分析结果表明，乳房下皱襞切口的包膜挛缩发生率为0.5%，乳晕切口为2.4%，腋下切口为6.4%， 腋下切口与另外2种切口相比，其包膜挛缩发生率的差异均有统计学意义。Stevens等[6]发现，环乳晕切口的包膜挛缩发生率为6.9%，而乳房下皱襞切口的发生率为4.5%。 其原因可能是乳房下皱襞切口可以提供直视和锐性剥离，通路短、创伤小，且不经过乳腺组织，可减少对有细菌植入组织的破坏，从而减少了包膜挛缩的发生。

1.4 置入层次 目前已经十分清楚地认识到，将假体置于腺体下平面是包膜挛缩发生的危险因素。 Stevens等[6]发现，腺体下置入假体的包膜挛缩发生率为8.2%，胸大肌下仅为2.8%。Namnoum等[7]发现，胸大肌下平面的包膜挛缩发生率明显低于腺体下平面。Gutowski等[12]对500例以上患者的回顾性分析发现，腺体下置入假体的包膜挛缩发生率是胸大肌下的8倍。其原因可能是胸大肌下置入，可以使假体与乳腺组织，尤其是带有细菌的乳腺导管隔离。而部分和全部胸大肌下平面之间术后包膜挛缩的发生率没有统计学差异[13]。

1.5 无菌性炎症 可因假体本身的渗漏、手套上的滑石粉或者消毒假体用的碘伏所引起[14]。研究发现，发生包膜挛缩的患者中，检测出滑石粉的概率远高于未发生包膜挛缩的患者。可能是由于滑石粉引起假体周围组织的纤维化所致[15]。有研究发现，硅胶渗漏的浓度越大，包膜越僵硬[16]。假体折叠、皱折，易导致假体渗漏，甚至假体破裂，从而增加包膜挛缩的发生率。

2 包膜挛缩的治疗

2.1 药物治疗 尽管有小规模的研究发现某些药物对于包膜挛缩有一定治疗作用， 但由于研究样本量小，缺乏循证医学依据，而且不良反应也继而出现，所以至今临床上尚没有十分安全的、可供常规使用的药物。有研究发现，扎鲁司特(zafirlucast)可以减少包膜厚度及胶原密度，去血管化，降低肥大细胞和嗜酸性细胞的水平，但有导致肝炎的风险[17-18]。 吡非尼酮(pirfenidone)可以降低成纤维细胞水平，减少胶原含量，降低TGF-β水平，从而减少Baker Ⅲ、Ⅳ级包膜的厚度和复发率[19-20]。皮质类固醇可以降低包膜挛缩的发生率[21]，但是，伤口延迟愈合、假体置入疝、组织变薄等类固醇相关并发症的出现，使该类药物不能得到可靠的应用[22]。

2.2 手术治疗 通过手法挤压的所谓闭合包膜切开术，因有较高的血肿、假体破裂发生率，早已基本弃用。开放包膜切开术[3]则因存在着较高的复发率而很少采用。目前，对于Baker Ⅲ、Ⅳ级包膜挛缩，部分或完全包膜切除术，是被公认和推荐的方法。很多研究表明，包膜挛缩与感染相关，而包膜是这些微生物的聚集地[23]，因此，在适合的情况下，应尽量完整切除包膜，尤其要去除假体边缘增厚的包膜，部分少量表面或底面的包膜可以旷置。完全包膜切除术往往是解决包膜挛缩的唯一可能有效的方法，同时学者们还研究出了其他改良术式。对于假体在胸大肌后间隙而乳腺组织厚度足够且相对完整者，可于乳腺后重新剥离新腔隙，而将包膜旷置于假体后方[24]；但由于乳腺组织薄或者因既往手术损伤者，仍应在胸大肌后间隙置入新的假体。

3 包膜挛缩的预防

3.1 感染的控制 许多研究表明，在术中预防性使用抗生素浸泡假体或冲洗腔隙，可减少包膜挛缩的发生率[5]，已成为共识和常规。目前，国外推荐的抗生素多为杆菌肽、头孢唑林、庆大霉素三联治疗[25]。有报道建议采用碘伏浸泡假体加抗生素灌洗的方法[1]，但由于碘伏残留本身有可能增加包膜挛缩的发生率，而没有被广泛接纳。

3.2 减少术中创伤和出血 采用直视下锐性剥离技术可以大大减少组织创伤，且有利于彻底止血，减少术后血肿的发生，从而有助于降低包膜挛缩的发生率。

3.3 术后压迫 Camirand等[26]研究发现，术后压迫乳房3个月可增加假体表面积，减少包膜收缩力，从而预防包膜挛缩。这一做法正在被越来越多的医师所接受并替代了传统的按摩。

3.4 非直接接触技术 考虑到细菌感染和滑石粉对包膜挛缩的影响，Mladick[27]采用了非直接接触隆乳术，显著降低了胸大肌后间隙盐水假体的包膜挛缩发生率。该技术严格控制术中皮肤等可能被细菌污染区域通过术者以及器械间接接触到深部的可能性，例如术中用手术贴膜覆盖乳头、乳晕和放置假体前更换双层无粉手套等措施，有助于减少术区污染和假体接触性污染。

3.5 屏障技术 有研究认为，使用脱细胞异体真皮基质，可改变免疫反应，降低包膜挛缩的发生率[28]。但该结论仍有待更多的临床数据的支持。有动物实验发现，一种称为Guardix-SG的防黏屏障液可黏附在假体上，起到假体与周围组织的屏障作用，从而减少包膜挛缩的发生[29]。

4 结语

随着假体隆乳术的增加，包膜挛缩成了近年来比较热议的话题。现有的研究数据集中揭示了感染、腋窝切口入路、乳腺后置入层次等包膜挛缩的危险因素。虽然包膜挛缩的原因仍不完全清楚，临床上还不能完全避免，但现有的研究结果表明，临床医师可以通过提高手术技术，规范手术路径，规避或减少风险因素，有效地降低包膜挛缩的发生率。

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2014-01-06)

100144 北京，中国医学科学院整形外科医院 乳房整形美容中心

李尚善(1990-)，男，吉林延吉人，硕士研究生.

栾 杰，100144，中国医学科学院整形外科医院 乳房整形美容中心，电子信箱: doctorluan@hotmail.com

10.3969/j.issn.1673-7040.2014.02.001