薛 勤 XUE Qin

邹大中1 ZOU Dazhong

张炽敏2 ZHANG Zhimin

许玉芳1 XU Yufang

2.东南大学附属中大医院超声科 江苏南京 210009

经阴道彩色多普勒超声应用高频探头行妇科检查时紧贴阴道穹隆，受肥胖、肠道气体等干扰小，可清晰显示妊娠黄体的二维形态结构及血流情况。本文通过对比64例异位妊娠及71例宫内早孕妊娠黄体的经阴道彩色多普勒超声表现，分析经阴道彩色多普勒超声在诊断异位妊娠及宫内早孕中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2008-11～2010-04东南大学附属江阴医院经手术及病理证实的64例异位妊娠（A组）及71例宫内早孕（B组），年龄20～45岁，平均（30.1±5.7）岁。A、B两组血或尿人绒毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotrophin，HCG）均为阳性。A组孕龄37～ 77d，平均（48.4±9.3） d；B 组孕龄 38～ 67d，平均（47.5±5.6）d。A组超声提示宫腔内均未见孕囊，而在子宫或卵巢一侧均见“输卵管环征”包块，其中位于左侧31例，右侧33例，包块内显示卵黄囊及胚胎原始心管搏动4例，测及盆腔积液36例。经手术及病理证实为输卵管妊娠（壶腹部、峡部、伞端）61例，间质部妊娠2例，卵巢妊娠1例。B组超声提示为宫内早孕，患者无阴道出血等先兆流产症状，于门诊行流产术，经病理证实为宫内妊娠。

1.2 仪器与方法 经阴道彩色多普勒超声检查采用仪器为En Visor Philips及GEV730 Expert，频率5.5～7.0MHz。检查时嘱患者排空膀胱,取膀胱截石位，将套有避孕套并涂有耦合剂的探头经阴道观察宫腔孕囊，若宫腔内未显示孕囊者识别卵巢旁“输卵管环征”包块。仔细观察卵巢内黄体二维声像图：测量平均直径（取最大切面长径及厚径均值）、形态及内部回声，根据超声二维声像图将黄体分为4类：低回声型、厚壁囊肿型（囊壁厚3～6mm）、薄壁囊肿型及薄壁囊肿内部回声点型；应用彩色多普勒血流显像（CDFI）观察黄体周围血流情况，并应用脉冲多普勒（pulsed wave Doppler, PW）测定血流动力学参数，包括收缩期峰值流速（peak systolic velocity，PSV）、阻力指数（resistivity index, RI）。血流与声束夹角≤60°，取样容积≤1.8mm，依照所查血流速度调整速度标尺，并通过图文工作站存储图像和各类数据。

2 结果

妊娠黄体二维声像图表现：A、B组经阴道彩色多普勒超声检查于一侧卵巢内妊娠黄体显示率达100%。A组黄体位于左侧27例，右侧37例，其中位于异位妊娠侧52例，占81.3%；B组黄体位于左侧33例，右侧38例。各型超声二维声像图见图1～4及表1。妊娠黄体彩色多普勒血流显像：CDFI显示黄体周围呈环状、半环状、星点状连续血流，其中A组环状血流45例（70.3%），半环状血流14例，星点状连续血流5例；B组环状血流67例（94.4%），半环状血流4例。两组妊娠黄体平均直径比较见表2，A、B组孕龄差异无统计学意义（P＞0.05）；两组黄体类型及平均直径差异无统计学意义（P＞0.05）；两组PSV差异无统计学意义（P＞0.05）；而A组RI高于B组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

图1 薄壁囊肿型黄体：患者孕40d，宫内早孕（左图），一侧卵巢内薄壁囊肿型黄体（右图），周边呈丰富环状血流。图2 厚壁型黄体：患者孕43d，宫内早孕（左图），卵巢内厚壁囊肿型黄体（右图），周边呈环状血流。图3 低回声型黄体：患者孕48d，输卵管妊娠（左图），同侧卵巢内低回声黄体（右图），黄体边界不清，形态不规则，周边血流呈环状分布。图4 薄壁囊肿内部回声点型黄体：患者孕45d，输卵管妊娠（右图），同侧卵巢内薄壁囊肿内部回声点型黄体（左图）

表1 A、B组黄体二维声像图分型[n（%）]

表2 A、B组孕龄及超声测值比较（ ）

表2 A、B组孕龄及超声测值比较（ ）

注：PSV：收缩期峰值流速；RI：阻力指数

3 讨论

成熟卵泡破裂排卵后，卵泡壁塌陷，卵泡膜内血管破裂，血液流入腔内形成血体结构，排卵后72h左右，随着颗粒细胞、卵泡膜细胞及血管不断向血体内生长，卵泡壁的破口被纤维蛋白封闭而修复，血液被吸收，最后完全代替血体形成黄体。如果发生妊娠，黄体体积逐渐增大，导致非类固醇分泌细胞大量增生，合成黄体酮，使子宫内膜及子宫肌层为孕卵着床作准备，并维持早期妊娠囊的生长发育。只要发生妊娠，理论上功能侧卵巢内应出现妊娠黄体。本研究64例异位妊娠、71例宫内正常早孕病例妊娠黄体显示率达100%，与胡婷等[1]的报道不一致，可能与仪器灵敏度、入选样本个体差异及操作者对黄体的认知度不同有关。

经阴道彩色多普勒超声显示黄体的二维声像图表现变化较大，内部回声多样，可表现为低回声型、厚壁囊肿型、薄壁囊肿型及薄壁囊肿内部回声点型4类。妊娠黄体的不同类型可能与胚胎着床位置、黄体形成过程中是否出血、出血量多少及再吸收的不同阶段等因素有关[2]。由于腔内高频探头位于盆腔脏器近场，对薄壁囊肿型及薄壁囊肿内部回声点型黄体超声较易识别；而低回声型黄体边界不清晰，形态不规则，容易漏诊，彩色多普勒显示低回声黄体周围环状血流有助于识别此型黄体；厚壁囊肿型黄体与输卵管妊娠“Donut征”图像极为相似，可根据与卵巢分界及内部回声相鉴别[3]。本研究中A、B组孕龄相当（P＞0.05），超声测量黄体平均直径差异无统计学意义（P＞0.05）。妊娠黄体最多见的回声类型均为低回声型，A、B组分别有33例（51.6%）、39例（54.9%）；其次为厚壁囊肿型，A、B组分别有19例（29.7%）、21例（29.6%），而薄壁囊肿型及薄壁囊肿内部回声点型黄体较少，两组黄体类型比较，差异无统计学意义（P＞0.05），与研究报道停经天数无显著差异的正常早孕、胚囊型宫外孕病例妊娠黄体回声类型及其比率差异无统计学意义（P＞0.05）[4]一致，但与其他报道[2]结果不一致，可能与入组样本量、黄体显示率、妊娠预后、孕龄及操作者判断误差等因素有关。黄体的二维声像图是否与这些因素有关有待于进一步研究。

妊娠黄体形成后，其所在卵巢内新生血管增多、扩张，血流灌注明显增加，围绕在黄体周围血管更为显著，血管阻力小，约占同侧卵巢血供的80%[5]。因此，应用高频探头较易在黄体周围获得彩色血流信号，此为应用彩色多普勒超声检出的关键，也是不同妊娠状态观察黄体血流及血液动力学参数不同的理论基础。由于雌激素可调节孕酮受体的数量，在早孕期由胚胎体滋养细胞分泌HCG促使形成，因此，孕酮的绝大部分作用以雌激素作用为基础。RI值是血液循环阻力指标，其值越低，提示血管阻力下降，舒张期血流速度增加，黄体血供越丰富，产生孕酮越多。正常宫内早孕时，受精卵着床环境好，其绒毛发育良好，分泌孕酮多，因而黄体发育好，其周围血供丰富；而异位妊娠时因受精卵着床于输卵管，蜕膜形成能力差，不利于胚胎生长发育，滋养细胞分泌的HCG明显低于宫内妊娠，其激活腺苷酸环化酶的功能减弱，致黄体功能低下[6]。本研究中A组黄体显示环状血流45例（70.3%），较B组的67例（94.4%）相对低。A、B组间黄体RI差异有统计学意义（P＜0.05），而PSV差异无统计学意义（P＞0.05）。这可能由于异位妊娠受精卵着床部位形成蜕膜能力差，滋养细胞分泌HCG少，使妊娠黄体不能得到有效刺激致黄体周围血供差，RI高，与徐子宁等[4]观察到的正常早孕组黄体血流PSV高于宫外孕组、RI低于宫外孕组的结论部分一致，分析其原因可能为血流动力学指标RI测量无角度依赖性，反映血流灌注情况较PSV更有价值。

综上所述，经阴道彩色多普勒超声观察妊娠黄体二维声像图（回声类型及大小）并不能估测黄体的功能状态，而黄体周围血供情况、血流动力学参数RI值可作为反映宫内早孕及异位妊娠黄体功能的依据。

[1]胡婷, 夏飞, 王娟.经阴道彩色多普勒超声鉴别诊断妊娠黄体和宫外孕： 100例临床分析.中国医学影像技术，2011, 27(1): 131-134.

[2]陈智毅, 梁伟翔, 梁琨.经阴道彩色多普勒能量超声对早期妊娠黄体的临床研究.实用妇产科杂志, 2006,22(7): 425-427.

[3]Stein MW, Ricci ZJ, Novk L.Sonographic comparison of the tubal ring of ectopic pregnancy with the corpus luteum.J Ultrasound Med, 2004, 23(1): 57-62.

[4]徐子宁, 张竹君, 王灵燕.经阴道彩色多普勒超声对妊娠黄体的检测价值探讨.中国超声诊断学杂志, 2005,6(3): 200-203.

[5]常才.经阴道超声诊断学.北京:科学出版社, 2007: 161.

[6]张蒂荣, 王双, 陈小敏, 等.宫外孕妊娠黄体经阴道彩色多普勒血流显像及频谱分析分析.中国超声医学杂志,2009, 25(1): 62-64.