汤丽 周蓉

对重型颅脑损伤的患者行气管切开术，建立人工气道，保持呼吸道通畅，是救治患者生命的关键[1]。气管切开后，人体正常上呼吸道的完整性、密闭性和防御机制遭到破坏，自主湿化及排痰能力降低，痰液在气道潴留，渐失水分，逐渐变稠，甚至形成痰栓堵塞气道[2]，影响通气功能，导致气体交换异常，血氧饱和度降低，从而使脑组织缺血缺氧，加重病情变化。当湿化充分时，即使是没有咳嗽反射的昏迷患者，也能保持呼吸道纤毛运动活跃，从而保证有效的呼吸道分泌物引流，确保呼吸道通畅[3-4]。因此，湿化液的选择在气道护理工作中的应用是十分重要的。影响痰液黏稠度的主要因素有痰液的pH值及所含Ca2+、a-酸性糖蛋白的量[5]。本研究旨在通过使用不同气道湿化液后对痰液黏稠度的定量研究得出结论，避免了肉眼观察带来的视觉误差，为临床上更加合理地选择气道湿化液提供客观依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2011年5-12月山西省三家三级甲等医院神经外科行气管切开术的患者80例。其中男58例，女22例，年龄22～86岁，随机分成四组，每组20例。四组患者年龄、性别、病情及治疗方面差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。排除标准：(1)气管切开后使用呼吸机的患者；(2)有呼吸系统疾病史、慢性病史、肺外伤的患者；(3)病情、治疗及用药等方面相差较大，血气指标不正常，痰培养阳性的患者。

1.2 方法

1.2.1 湿化液的选择、方法及湿化液的量 对随机分成四组的80例患者分别使用灭菌注射用水、0.45%NaCl(0.9%NaCl加等量灭菌注射用水)、沐舒坦溶液(60 mg沐舒坦加入250 ml的0.9%NaCl溶液)、1.25%碳酸氢钠溶液四种气道湿化液，采用24 h持续气道湿化法。具体操作方法为：使用微量输液泵连接延长管，将延长管末端放在气管导管内3～5 cm[6]，用胶布固定。持续24 h不间断、均匀地将湿化液注入气管套管内，速度6～10 ml/h[7]，保证24 h湿化液的总量200～240 ml[8]。

1.2.2 注意事项 保持病室空气流通，每日用“84”消毒液拖地2次。吸痰时严格遵守无菌技术操作原则，正确吸痰。加强口腔护理，2次/d。定时更换切口敷料且敷料污染时应及时更换。每2 小时翻身叩背1次；定时做痰培养，及时排除不符合病例。

1.3 痰液的成分测定

1.3.1 痰液的收集 气管切开当日，未实施气道湿化前，及气切后的第1天、第3天、第5天在同一时间，患者平卧位由专人使用一次性无菌痰液收集器收集痰液。痰液标本体积2～3 ml方为合格[9]，并在2 h内进行痰液液化处理。

1.3.2 痰液的液化处理 Saccomanno液(每50 ml固定液中含50%乙醇48 ml，2%聚乙二醇1 ml、0.3%利福平1 ml)、二硫苏糖醇(DTT)液( 0.1 g DTT、0.78 g氯化钠、0.02 g氯化钾、0.112 g磷酸二氢钠、0.02 g磷酸二氢钾，加水至2 L，使DTT浓度为0.005%)等体积混合，2～4倍体积加入到痰液中，振摇液化30 min后2000 r/min离心10 min，留取以上清液以测定成分[10-11]。

1.3.3 成分的具体测定 (1)测Ca2+使用自动生化分析仪；(2)pH值使用pH值电子测试笔；(3)酸性糖蛋白使用人1-酸性糖蛋白(1-AGP)定量EIA试剂盒，由上海西唐生物科技有限公司提供。

1.4 评定标准 痰的pH值越低，黏稠度越高；痰液中的a-酸性糖蛋白含量增加，痰液黏稠度增加；Ca2+含量增高，痰液黏稠度增加[12-13]。

1.5 统计学处理 数据采用SPSS 13.0分析处理。计量资料以()表示，采用重复测量的方差分析，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

见表1、表2与表3。

以上三个表的分析结果显示：气管切开后使用上述四种不同气道湿化液稀释痰液，痰液pH值、酸性糖蛋白及钙离子含量的变化有差别且有统计学意义；时间效应差别也有统计学意义，可以认为，时间越久稀释效果越好；处理因素与时间效应间存在交互作用，即不同湿化液在不同时间改变量不同。

表1结果显示：用不同湿化液稀释痰液，痰液pH的变化比较差异有统计学意义。滴加湿化液后第1天沐舒坦稀释效果最好，随着时间推移灭菌注射用水稀释效果好。进一步分析可知，处理组间，第一组和第二组、第一组与第四组、第三组与第四组以及第二组和第三组间比较差异有统计学意义。

表1 四组痰液成分pH值比较

表2 四组痰液成分酸性糖蛋白值含量比较

表3 四组痰液成分钙离子含量比较

表2显示：不同湿化液稀释痰液后，痰液成分酸性糖蛋白含量比较差异有统计学意义。沐舒坦溶液稀释效果最好，其次为1.25%碳酸氢钠组。进一步比较可知，处理组间，第一组与第三组间差别有统计学意义。

表3显示：不同湿化液稀释痰液后，痰液成分钙离子含量变化比较差异有统计学意义。沐舒坦溶液稀释效果最好，其次为灭菌注射用水。进一步比较可知，处理组间，第一组与第二组、第一组与第四组、第二组与第三组及第三组与第四组间比较差别有统计学意义。

3 讨论

3.1 气道湿化液的选择 目前临床上常用的湿化液种类繁多，主要有0.9%氯化钠、0.45%盐水、灭菌注射用水、1.25%碳酸氢钠及盐水内加入不同抗生素和痰液稀释剂等。King等[14]的研究表明，滴注生理盐水没有提高清除分泌物的效果。丁彩儿等[15]的研究显示，0.9%氯化钠进入气道后确实存在水分蒸发，成为高渗溶液的现象，进而形成痰痂的危险增大，易造成呼吸道不畅。国外临床研究显示，气道内滴注抗生素对肺囊性纤维化和严重的革兰阴性菌有较明显的疗效[16]。国外也有报道认为，使用蒸馏水或0.45%盐水更符合生理需求。不同气道湿化液对气道有不同的影响，临床上对各种湿化液稀释痰液的效果也存在争议。研究者对各种湿化液稀释气道内分泌物的效果的判断主要是从肉眼观察痰液黏稠度符合蓝慧兰等[17]的判定标准，这在视觉感官上存在误差，加上患者本人体位、活动等带来的随机误差造成评价结果的不确定性。为了避免这种误差，本研究从使用不同气道湿化液后做痰液成分的定量研究。通过对影响痰液成分的测定来反映痰液黏稠度，是客观、理性的效果衡量指标，减少了人为因素对湿化效果的判断。其实验结果为临床上的气切患者更加合理的选用气道湿化液提供了更为客观的依据。

3.2 湿化液释痰液效果观察及分析比较 从实验的结果分析可得知四种气道湿化液均能有效稀释痰液，且使用的时间越久，湿化液对痰液的稀释效果越好。

沐舒坦溶液稀释痰液效果最佳，这可能与其药理作用有关。沐舒坦的活性成分为盐酸氨溴索[18]，是一种黏液促排剂，可以调节浆液与黏液的分泌，使纤毛的摆动能力增强，促进痰液排出。此外沐舒坦具有协同抗生素的作用 ，使抗生素的肺组织(血浆)浓度比值上升，缩短抗生素治疗时间。

0.45%盐水组对各个指标的影响趋于稳定，即每天的改变量幅度变化较其他三组小，各值的变化更加接近生理水平。这与丁彩儿[15]、明兰等[19]的研究结果认为0.45%盐水为低渗液体吸入后在气道内随着水分蒸发，留在气道内的水分渗透压更符合生理需求一致。

本实验证实，灭菌注射用水对痰液的稀释效果也较好，尤其是对痰液pH值的影响尤为明显。1.25%碳酸氢钠溶液稀释痰液也有明显的效果，在吸痰时发现，痰液的性状有明显的改善，这与其溶液为弱碱性有关，在碱性溶液中痰液的吸附力降低，并可取代黏蛋白的钙离子，促进黏蛋白的降解[20]，使痰痂软化，痰液变稀薄，便于痰液的吸引和咳出[21]。

沐舒坦溶液稀释痰液效果最佳，但增加了患者的经济负担。一般情况下0.45%盐水做为气道湿化液的首选，既符合人体的生理需求，对气道的刺激性小，也为患者节约了住院的医疗费用，值得在临床上推广应用。对于气管切开后痰液黏稠且不易吸出者，可在短时间内使用灭菌注射用水或者沐舒坦溶液作为气道湿化液，但临床上有报道，大剂量和长时间使用灭菌注射用水可导致气管和支气管肺组织细胞出现肿大，进而致使气道阻力增加[15]，其使用的时间和剂量并没有明确的报道，待进一步研究。对于痰痂已经形成的患者，1.25%碳酸氢钠溶液是较为理想的湿化液，可在短时间内软化痰痂，显著改善痰液性状。孙晓莉[22]的研究显示，应用碳酸氢钠还有减少呼吸道真菌感染的作用。但对血气指标不正常及呼吸性碱中毒的患者使用还需进一步探讨。四种气道湿化液各有利弊，应根据患者的具体情况合理选择更加安全有效的湿化液。

[1]范喜梅.重型颅脑损伤患者气管切开护理[J].中国实用神经疾病，2008，11(5)：153-154.

[2]何晓烨，蔡映云.黏液调节剂的分子生物学研究进展[J].国外医学·内科学分册，2006，33(1)：29-31.

[3]Craing L，Charles B S，Ricahard L S.Fundmentals of Respiratory Care[M].Med，St.Louis，Mosby，1995，19(3)：656-661.

[4]李有莲，郭楼英.气管切开后呼吸道相关因素的监护[J].中华医学感染杂志，2000，10(2)：141.

[5]谢红，徐习.气管切开患者气道湿化的护理现状[J].护理研究，2008，22(3B)：666-667.

[6]武淑萍，陈京立.输液泵控制气道湿化对减少人工气道并发症的作用[J].中华护理杂志，2003，38(3)：193-195.

[7]刘春燕，邹晓霞.不同剂量持续气道湿化效果分析与比较[J].中国实用医药，2009，4(36)：183-184.

[8]Ackerman M H，Mick D J.Instillation of normal saline before suctioning in patients with pulmonary infections:a prospective randomized controlled trial[J].Am J Crit Care，2003，7(4)：261-266.

[9]Jane M，Christopher B.Mannual of clinical nursing Procedures[M].4th ed.PHiladelpHia:Blackwell Science USA，1996:559-560.

[10]张军力，托娅，王育民.不同的液化方法对痰液DNA提取效果比较[J].检验医学，2009，24(6)：456-458.

[11]Garcia M R，Rodriguez J C，Navarro J F，et al.Molecular epidemiology of tuberculosis in elche，spain[J].JM ed Microbiol，2002，51(3)：273-274.

[12]Heffner J E，Hess D.Tracheostomy management in the chronically ventilated patient[J].Clin Chest Mde，2001，22(1):55-69.

[13]Belda J，Leigh R，Parameswaran K，et al.Induced sputum cell counts in healthy adults[J].Am J Respir Crit Care Med，2000，161(2)：457-478.

[14]King M，Zahm J H，Pierrot D.The role of mucus gel viscosity，spinnability，and adhesive properties in clearance by simulated cough[J].Bio rheology，1998，26(4):737-745.

[15]丁彩儿，李剑萍，丁国芳，等.气管切开后不同湿化液对气道影响的实验研究[J].中华护理杂志，2007，10(42):22.

[16]Ravindra M，Metta MD，Micheal S.Nosocomial pneumonia in the intensive care Unit:controversies and dilemmas[J].Intensive Care Medicine，2003，18(4)：182.

[17]蓝惠兰，李雪球，覃铁和，等.机械通气患者吸痰前气管内滴注生理盐水湿化的比较研究[J].中华护理杂志，2005，40(8)：568.

[18]朱文娟.盐酸氨溴索注射液治疗慢性支气管急性发作60例[J].中国现代药物应用，2008，2(17)：76-77.

[19]明兰，桑建中.气管切开术后不同湿化液对气道影响的临床观察[J].护士进修杂志，2009，24(4)：341.

[20]高志国.碳酸氢钠与氟康唑联用治疗70例肺部真菌感染[J].张家口医学院学报，2001，18(2)：17.

[21]刘海燕，吴秋萍.四种不同湿化液对人工气道湿化的效果[J].皖南医学学报，2010，29(1)：76-77.

[22]孙晓莉.碳酸氢钠防治呼吸道真菌感染的效果评价[J].吉林医学，2010，31(24)：4159.