张宜林 王亚军 吉晖晖

脑出血是高血压病死亡的主要原因，迅速、平稳地降低血压，急诊手术清除血肿是救治患者的关键。硝普钠是临床麻醉中常用的降压药物，硝酸甘油是否能够起到相同的作用而不增加脑损伤，本实验通过将硝酸甘油用于高血压导致的脑出血患者行颅内血肿清除术中，来检测其效果与硝普钠是否相同。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择笔者所在医院2010年1月-2010年6月因自发性脑出血急诊行颅内血肿清除术的患者60例，所有患者术前CT检查，均提示一侧颅内血肿，出血性脑卒中分级Ⅰ～Ⅱ级，ASA Ⅲ～Ⅳ。排除其他系统性疾病及有其他既往严重慢性病史的患者。随机分为硝酸甘油组(S组)和硝普钠组(C组)，每组各30例。两组性别、年龄、体重等差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 患者一般资料情况

1.2 麻醉方法 所有患者术前均给予阿托品0.5 mg肌注，入手术室后常规监测心电图(ECG)、氧饱和度(SpO2)。局麻下桡动脉穿刺监测有创动脉血压。予以舒芬太尼、丙泊酚、 阿曲库铵快速诱导气管插管，机械通气。丙泊酚、阿曲库铵持续泵入，舒芬太尼间断按需推注维持麻醉。麻醉诱导后，凡平均动脉压(MAP)>120 mm Hg时，根据生命体征调整硝酸甘油、硝普钠泵入的速度，根据监测，按需给予艾司洛尔。观察两组患者麻醉诱导前T0、切皮时T1、钻孔开颅时T2、降压平稳维持15 min后T3、手术结束缝皮时T4、拔管时刻T5的MAP、HR，并于T0、T5时间点抽取远端静脉血监测SB100蛋白的数值。

1.3 统计学处理 采用SPSS 13.0统计软件进行统计学处理。所有数据用均数±标准差()表示，组内比较采用配对t检验，组间比较采用成组t检验进行统计学分析。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

与T0和T1比较，T2、T3时两组MAP均明显降低(P<0.05或P<0.01)，两组心率明显增快，而复合艾司洛尔硝酸甘油组与硝普钠复合组比较则无明显变化(P>0.05)。T4、T5时两组心率较T2、T3增快(P<0.05)，但是组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。SB100蛋白各组各时间点差异无统计学意义。详见表2。

表2 两组MAP、HR、SB100蛋白比较

3 讨论

高血压性脑出血是非创伤性颅内出血最常见的病因，是高血压伴发脑小动脉病变，血压骤升使动脉破裂所致。随着出血量增多形成血肿，破坏脑组织，其周围脑组织水肿压迫邻近组织，甚至发生脑疝。积极合理的治疗可以挽救患者生命，减少神经功能残疾程度。外科手术可挽救患者生命及促进神经功能恢复。急性脑出血时，血压升高是颅内压增高情况下保持正常脑血流量的脑血管自动调节机制，应用降压药仍有争议，降压可影响脑血流量，导致低灌注或脑梗死。但持续高血压可使脑水肿恶化。舒张压降至100 mm Hg水平是合理的[1]。

硝普钠是临床公认控制高血压的一线药物，其起效快，疗效确切，硝普钠静脉输注后直接作用于动静脉平滑肌，产生强烈的血管扩张作用，血压波动大，易引起反射性心动过速和冠状动脉血流减少，减少脏器灌注。长期大剂量应用，其代谢产物氰化物和硫氰酸盐可引起较严重毒性，使组织氧摄取受抑[2]。硝普钠必须现配现用，避光使用，操作麻烦。用于控制性降压可升高颅内压。硝酸甘油可扩张全身动脉和静脉，但以扩张容量血管更为明显。其收缩压下降的程度与硝普钠基本相等，但硝普钠降低舒张压则明显强于硝酸甘油。故硝酸甘油具有降压时可保持较高的灌注压，有利于心肌血供，硝酸甘油降压时也可升高颅内压[3]。硝酸甘油与硝普钠降低动脉压时均可反射性引起心率增快，会增加心肌耗氧量，复合应用短效β1-受体阻滞剂艾司洛尔，可降低窦性心率，减少心肌耗氧量。

在本研究中，硝酸甘油组与硝普钠组降压效果无明显差异，两组动脉压下降均导致心率增快，复合应用艾司洛尔能有效降低心率，维持循环稳定。传统观点认为，由于硝酸甘油主要扩张静脉系统，从而会导致颅内压增加，预先采取控制颅内高压的措施或者在脑膜切开后再开始应用，可防止颅内压进一步增加。本实验中，所有患者术前均不同程度采取过脱水、利尿、降低颅内的措施。对于防止硝酸甘油和硝普钠引起颅内压增高起到了一定的预防作用。SBl00蛋白是目前国际公认的检测早期脑组织缺血、低氧性损伤和预后的金标准[4]。当微血管床凝聚、微循环障碍或内皮细胞通透性增加时，SBl00蛋白可大量释放入血，其浓度变化即反映神经系统损伤的程度。本研究中，由于手术过程不同程度的损伤脑组织，手术后血SB100蛋白浓度较术前增高，但两组间比较差异并无统计学意义，故硝酸甘油用于高血压导致的脑出血患者，行颅内血肿清除手术过程中与硝普钠具有相同的降压效果，能更好保持脏器灌注，并不加重脑损伤，且使用更方便。

[1]王伟治，罗祖明.神经病学[M].北京：人民卫生出版社，2004:145-151.

[2]傅国根.硝酸甘油与硝普钠治疗高血压急症的疗效观察[J].高血压杂志，2006，14(3):226-227.

[3]段世明.麻醉药理学[M].北京：人民卫生出版社，2001:176-180.

[4]Pankova T M，Starostina M V，Shtark M B，et al.Neuroprotective effect of ultra-low doses of antibodies against SB100 protein in neuroblastoma culture during oxygen and glucose deprivation[J].Bull Exp Biol Med，2007，144(3):288-290.