张永祥

1 临床资料

1.1 一般资料 本组均为非创伤性股骨头坏死52例(64髋)，男38例，女14例;年龄23～47岁。左侧22例，右侧18例，双侧12例。根据世界骨循环研究学会(ARCO)的国际骨坏死分期标准［1］:Ⅰ期24髋，Ⅱ期34髋，ⅢA期6髋。病史:有酗酒史16例，激素用药史14例，诱因不明22例。术前均有患侧髋关节酸痛不适，伴有不同程度的活动受限和跛行等症状。所有患者均经X线和CT检查，部分经MRI检查，表现为股骨头外形完整，软骨下骨可见骨硬化及囊性改变。将本组患者随机分为观察组和对照组各26例。观察组采用髓芯减压、髂骨髓干细胞移植+中药治疗;对照组采用中药+皮牵引治疗。

1.2 观察组治疗方法

1.2.1 髂骨髓干细胞(BMSCs)的采集、分离与鉴定 麻醉后，取平卧，双下肢置于牵引床上，消毒铺巾。于髂前上棘处用带针芯的直骨穿刺针抽取骨髓血，每10 ml血中含2 ml肝素盐水，单侧 100 ml，双侧 200 ml，经2000r/min 梯度离心 20 min，获得干细胞悬液10～20 ml，计数有核细胞达到1×109/ml，吸取少量细胞悬液，革兰氏染色镜检确认无污染后即可进行移植。1.2.2 髓芯减压 干细胞采集结束后，于患侧大粗隆下方作一3～4 cm手术切口，以5.1 mm的钻头开孔，然后根据X线片、CT或MRI及术前C型臂X线机透视预先设计的骨硬化及囊性变区域的方向、位置、深度，用2～3枚2 mm克氏针作为导针自开孔处沿头颈方向扇形打入，直达股骨头软骨下病变部位，再以4.5 mm空心钻沿导针钻入至病变部位(约关节面下0.5～1.0 cm)。用小角度刮匙伸入髓芯减压孔道内刮除坏死组织，可见刮出的白色质硬的坏死骨组织，至出血较明显时，说明刮匙已透过股骨头坏死区屏障到达新鲜骨组织。

1.2.3 髂骨髓干细胞(BMSCs)移植 将骨穿刺针沿髓芯减压通道置入，拔出针芯，空针抽净残存血，将干细胞悬液注入，拔出穿刺针，骨蜡封口。冲洗后皮肤缝合2针，加压包扎。术后3个月内禁止负重行走，6～9个月根据影像学资料决定是否改用单拐保护至术后1年，期间避免剧烈活动及过度负重，在恢复期间加强髋关节康复锻炼。

1.2.4 中药

1.2.4.1 方剂 Ⅰ号方:双花30 g，防风10 g，白芷10 g，当归 10 g，陈皮 10 g，穿山甲 10 g(先煎)，乳香 6 g，没药 6 g，大黄 10 g，浙贝10 g，败酱草10 g，甘草8 g，公英10 g，蚤休10 g，水煎服，1剂/d;Ⅱ号方:熟地9 g，丹皮 9 g，山萸肉 10 g，云苓9 g，丹皮 9 g，泽泻 9 g，杜仲9 g，川断9 g，独活9 g，冬虫夏草3 g，水煎服，1 剂/d。

1.2.4.2 用法 水煎服至500 ml，分2次服用，1剂/d。

1.3 对照组治疗方法 对照组采用中药+皮牵引治疗。同样3个月内禁止负重行走，6～9个月根据影像学资料决定是否改用单拐保护至术后1年，期间避免剧烈活动及过度负重，在恢复期间加强髋关节康复锻炼。

2 结果

观察组26例(32髋)随访6～30个月，平均20个月。采用Harris髋关节功能评分对治疗前及治疗后关节功能进行评估(见表1):治疗前平均(56.6±4.86)分，治疗后为(83.8±7.36)分，优 11髋，较好 15髋，良 4髋，差 2髋，优良率93.7%。患者疼痛得到明显缓解，站立行走正常，髋关节功能得到显著改善，无感染及血管神经损伤等并发症的发生，X线片示股骨头坏死区及坏死周围硬化带明显改善，无股骨头进一步塌陷现象。CT示股骨头轮廓清晰，囊性变显著减小或消失，骨密度均匀，关节间隙正常。对照组治疗前平均(58.3±6.13)分，治疗后为(75.1±3.48)分，优5髋，较好8髋，良7髋，差12髋，优良率62.5%。观察组治疗后Harris髋关节功能评分显著高于对照组。经过SPSS 13.0统计，两组比较差异有统计学意义(P＜0.05)。观察组疗效明优于对照组。

表1 Harris髋关节功能评分治疗前后关节功能评估

3 讨论

髓芯减压术被广泛应用于ONFH的早中期治疗。通过髓芯减压，4.5 mm空心钻多次直达病变区域，可以打通硬化带，降低头内高压，减压深度达软骨下骨，又可充分清除死骨。短期效果有利于血管沿孔道长入，促使坏死区新生骨的爬行替代。观察组采用直径5.1 mm钻头开孔，4.5 mm空心钻呈扇形、沿导针分别打入病灶部位，不影响股骨头的强度。减压可靠，有效缓解疼痛症状。

髂骨髓干细胞(BMSCs)具有分化为成纤维细胞、成骨细胞、网状细胞等细胞潜能，因而对促进骨修复有潜在的治疗作用。其治疗ONFH的有效性体现在:①提供成骨细胞，这是骨修复的必备条件。②骨髓基质细胞分泌促进血管生成的细胞因子，有利血管生成增加。③骨髓中也包含BMP-2，有促进骨修复作用。自体干细胞(BMSCs)移植治疗ONFH的手术已经标准化，制定了以2×106的细胞数量植入塌陷前期ONFH等指南［2］，手术适应证包括:ARCO分期Ⅰ期、Ⅱ期、ⅢA期，年龄≤55岁，白细胞≥4000个/mm3，无贫血，无凝血障碍及无全身及局部感染。细胞采集过程中要抗凝处理，要防止被污染。移植的细胞经检测均符合要求。

中药Ⅰ号方以清热解毒，活血化瘀，通经活络，消肿止痛为主。重用双花，辅以败酱草、公英及蚤休清热解毒，浙贝清热散结，防风、白芷疏散外邪，使热毒从外透解;当归、乳香、没药及大黄活血散瘀，消肿止痛;穿山甲通行经络;陈皮理气，甘草化毒和中。适用于股骨头坏死早中期，以长年大量饮酒，长期使用激素，热毒内聚，蕴蒸筋骨，气血运行不畅的患者为主。Ⅱ号方为辅:以滋补肝肾，强筋续骨，行血止痛为治疗要点。由六味地黄汤加减而成，六味地黄汤以肾、肝、脾三阴并补而重在补肾阴，方中补中有泻，三补的药量大于三泻;杜仲、续断、独活及冬虫夏草，补肝肾，强筋骨，行血脉，适用于股骨头坏死中晚期，肝肾亏虚，筋骨失养的患者。

髓芯减压、髂骨髓干细胞移植+中药治疗ONFH，适用于ARCO分期中的Ⅰ期、Ⅱ期。尤其是坏死面积较小，股骨头无塌陷，早期效果良好，长期效果有待进一步观察。

［1］郭宇宁，卫小春.股骨头缺血性坏死的分期.实用骨科杂志，2007，13(9):535-540.

［2］Hernigou P，Poignard A，Manicom O，et al.The use of percutaneous autologous bone marrow transplantion in nonunion and avascular necrosis of bone.J Bone Joint Surg(Br)，2005，87(7):896-902.