陈士明

江苏省连云港市东海县人民医院胸外科，江苏东海 222300

两种手术径路治疗胸中段食管癌的临床研究

陈士明

江苏省连云港市东海县人民医院胸外科，江苏东海 222300

目的 探讨胸中段食管癌采用两种不同手术径路治疗的临床效果研究。 方法 选择胸中段食管癌患者80例，对照组40例采用经左胸入路，观察组40例采用经右胸入路。 结果 观察组40例中，肿瘤切除率为97.5%；对照组切除率为90%。 结论 右胸径路手术方式与左胸径路比较，可获得较大的操作空间，显著提高了临床效果。

左胸入路；右胸入路；胸中段；食管癌

近年来食管癌的治疗取得了较大进展，但远期生存率的提高方法仍为较难突破的瓶颈，研究报道称其5年总生存率<10%。西方学者多采取综合治疗肿瘤的方式，而在我国及日本，彻底手术治疗被多数学者认可。目前，食管癌最主要的治疗手段仍为外科治疗，中段食管为食管癌的好发部位，在解剖结构上存在一定复性，为手术操作带来了一定难度，选择恰当的手术径路是确定预后根治效果的关键[1]。本研究选择本院2009年1月～2011年12月收治的胸中段食管癌患者80例，随机分为两组，对照组40例采用经左胸入路，观察组40例采用经右胸入路，对两组临床资料进行回顾性分析，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组患者80例，男59例，女21例，年龄38～77岁，平均（55.6±10.5）岁。均经胃镜病理检查及上消化道造成定位证实。病程1.0～8.5个月，以不同程度的吞咽困难为主要临床表现，为 1.5～10.0 cm 病变长度，平均为（4.5±3.3）cm。其中腺鳞癌1例，腺癌1例，鳞癌78例。同时采用胸部CT行常规检查，对纵隔淋巴结及肿瘤与周围组织的关系进行了解。随机分为观察组和对照组各40例，两组在性别、年龄、病变长度、病程、病理类型等一般资料方面比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 观察组 采取右胸路径实施手术，协助患者取约45°的左斜卧位，切口选择在右胸前外侧，并经第4肋间位置向胸腔内进入，对奇静脉弓行结扎并切断，将肿瘤及胸段食管处于游离状态，对食管旁淋巴结及纵隔淋巴结行清扫操作。切口选择在上腹正中位置，将胃至幽门水平游离，对区域淋巴结行清扫操作，加强胃网膜友动脉及胃右的保护，对食管裂孔行扩大操作，达3～4横指宽度为宜，送胃入右侧胸腔。将胃经食管床提至颈部与食管或右胸顶处行吻合操作，胃壁与胸顶胸膜行数针固定缝合，以使吻合口张力减轻。

1.2.2 对照组 采取左胸路径，协助患者取右侧卧位，切口于左胸后外侧部选择，经第6肋间向胸腔进入，将肿瘤及胸段食管游离，并对隆突下、食管周围、左支气管周围淋巴对行清扫操作。隔肌于肝脾间切开，将胃游离，胃网膜右动脉、胃右及其血管弓保留，对胃左动脉行双重结扎，对胃左血管周围淋巴结与贲门淋巴结行清扫操作，并将贲门部封闭。提胃至主动脉弓上行吻合食管操作，患者在弓上吻合存在一定难度时，则对颈段食管实施游离，对颈部淋巴结行清扫操作，经食管床将胃向颈部提升，并与食管行吻合操作。

1.3 统计学分析

2 结果

观察组40例中，肿瘤成功切除39例，切除率占97.5%；无残留切缘癌的情况发生。病理证实术后淋巴结转移12例，占30%；淋巴结共在术中有550枚被清除，其中135枚为转移淋巴结，转移度为24.5%。对照组40例中，肿瘤成功切除36例，切除率占90%；残留上切缘癌1例，占2.5%。病理证实术后淋巴结转移11例，占27.5%；淋巴结共在术中有510枚被清除，其中70枚为转移淋巴结，转移度为13.7%。见表1、2。

表1 两组肿瘤成功切除率比较[n（%）]

表2 两组淋巴结转移度比较（n）

3 讨论

我国居民消化系统恶性肿瘤中，食管癌比较多发和常见，中段食管位置为其好发部位，占总食管癌患者的50%以上。与外科其它恶性肿瘤治疗的方法类似，对原发肿瘤及其转移灶行彻底切除，并行其受累的其它组织及淋巴结行完全性切除，为最高的治疗食管癌的目标[2]。另外，就食管癌淋巴结转移而言，其突出的特点为可上、下双向沿食管旁淋巴结行跳跃式转移，故最大限度的清扫食管癌淋巴结具有非常重要的作用，除可使定期食管癌的准确度提高外，还可使肿瘤在控制方面的时间延长，进而极大的提高临床治愈率[3]。在临床治疗中，实施手术切除为首选方法，取得了较佳的临床效果，手术路径的方式较多，但就解剖结构进行分析，此部位存在一定复杂性，加大了手术操作的难度，对手术径路进行科学合理的选择，是降低切缘癌残留率、使肿瘤切除率提高，对淋巴结实施更好的清扫，最终达到根治效果的关键[4]。

我国在胸中段食管癌的治疗中左胸路径为最常用的手术治疗方式，其优势在于所需的手术时间较短，腹部无切口，具有相对较小的手术创伤。但其存在的不足之处在于在操作空间上受到一定限制，且主动脉弓还存在一定的阻挡作用，在纵隔淋巴结清扫和肿瘤的切除过程中产生了一定程度的不利影响，尤其是在清扫上纵隔的淋巴结时，而就肿瘤分期和手术治疗的预后而言，清扫纵隔淋巴结是决定上述结果的关键[5]。

淋巴结有无转移是影响预后效果因素中的最重要内容[6]，研究表明，食管癌患者行手术治疗后在5年内发生死亡者死因为肿瘤复发的占80%，其中43.5%为淋巴结转移。食管癌发生于胸中段时，有较广泛的淋巴结转移范围。据报道，食管癌在胸中段发生时复发以上纵隔淋巴结及颈部淋巴结为主。也有报道对胸段食管癌的预后造成影响的独立因素中有无对纵隔淋巴结清扫也为关键内容之一。故在实施胸中段食管癌手术时，需对系统淋巴结行彻底清扫，以降低局部复发率，并最大限度地减低肿瘤在辅助治疗时的负荷，术后准确分期，为选择综合的多学样的治疗方案提更科学、准确的依据，以最大限度地提高远期生存率，改善患者生存质量。

综上所述，针对在胸中段的食管癌治疗时，需合理、科学的选择手术路径，最大限度地提高肿瘤切除率，彻底清除区域淋巴结，以获得理想的远期生存率，提高手术效果。也有学者认为采用右胸入路治疗中段食管癌可有效避免主动脉弓区域造成的盲区，对淋巴结的清除及肿瘤的切除，尤其颈胸交界部位、上纵隔气管食管沟、隆突下三角部位的淋巴结实施清除操作，更具安全性和彻底性，右胸径路手术方式与左胸径路比较，可获得较大的操作空间，在手术视野方面更清晰，为手术的探查操作和解剖操作提供了条件，对淋巴结行系统的清扫、对肿瘤行彻底清除，并降低副损伤的发生率提供了强有力的保障，与肿瘤的治疗原则更为符合，显著提高临床效果，改善患者生存质量。

[1]毛友生，赫杰，程贵余.我国食管癌外科治疗的现状与未来对策[J].中华肿瘤杂志，2010，32（1）：401-404.

[2]Schomas DA，Quevedo JF，Donahue JM，et al.The prognostie importance of pathologically involved celisc node metastases in node-positive patients with carcinoma of the distal esophagus of gastroesophageal junction：a surgical series from the Mayo Clinic[J].Dis Esophagus，2010，23（2）：232-239.

[3]柯宏刚，曹飞，董汉宣，等.220例右胸、腹部二切口治疗胸段食管癌的疗效分析[J].中国肿瘤杂志，2007，34（6）：341-343.

[4]Shimada H，Matsubara H，Okazumi S，et al.Imperoved surgical results in thoracic esophageal squamous cell carcinoma：a 40-year analysis of 792 patients[J].Gastrointest Surg，2008，12（3）：518-526.

[5]Shimizu Y，Yoshida T，Kato M，et al.Low-grade dysplasia component in early invasive squamous cell carcinoma of the esophagus[J].J Gastroenterol Hepatol，2010，25（1）：314-318.

[6]罗强，蓝碧洋，钟醒能，等.两种径路治疗胸中段食管癌的手术评价[J].河北医学，2012，18（6）：50-51.

Clinical study of two surgical approach in the treatment of middle thoracic esophageal cancer

CHEN Shiming
Department of Chest Surgery,the People's Hospital of Donghai County in Lianyungang City of Jiangsu Province,Donghai 222300,China

ObjectiveTo discuss the clinical effect study on the two different operation approach in the treatment of middle thoracic esophageal carcinoma.MethodsEighty patients with middle thoracic esophageal carcinoma were selected,40 cases in the control group were given the left thoracotomy approach,40 cases in the observation group were given right thoracic approach.ResultsIn 40 patients of observation group,tumor resection rate was 97.5%;the resection rate of control group was 90%.ConclusionThe right thoracic approach operation way can obtain larger operating space which compare with left thoracic approach,the clinical effect is significantly improved.

Left thoracotomy approach;Right thoracic approach;Middle thoracic;Esophageal cancer

R735.1

A

1674-4721（2012）11（b）-0040-02

2012-07-25 本文编辑：魏玉坡）