张云峰，段 洪，邵 标，闵 捷，李盛杰，李兴伟，聂邦旭，胡 军，蔡国锋

（昆明市第一人民医院 昆明医科大学附属甘美医院 骨科 足踝组，云南 昆明 650011）

pilon骨折指累及胫骨远端负重关节面的关节内骨折，临床上常见，多为高能量损伤，软组织挫伤严重，治疗后并发症多，疗效不佳。2005年10月～2012年5月我们应用锁定加压钢板（LCP）治疗pilon骨折36例，疗效满意。

临床资料 本组36例，男26例，女10例，年龄21～60岁，平均40岁，均为单侧骨折，其中左侧23例，右侧13例；高处坠落伤16例，交通事故12例，跌伤6例，重物砸伤2例；闭合骨折28例，开放骨折8例。皮肤软组织损伤情况按Tscheme-Gotzen分度：Ⅰ度2例，Ⅱ度3例，Ⅲ度2例，Ⅳ度1例；依据X片和CT扫描结果，骨折按Ruedi-Allgower分型[1]：Ⅰ型2例，Ⅱ型23例，Ⅲ型11例。

治疗方法 在局部软组织条件允许下手术切开复位内固定是最佳治疗选择[2,3]。本组8例开放骨折彻底清创后，闭合创口，放置引流，外固定支架固定，抬高患肢消肿，抗感染；闭合骨折28例，其中低能量损伤6例于伤后6～8h手术，高能量损伤22例，入院时骨折粉碎严重，软组织肿胀明显，全部用外固定支架撑开固定粉碎短缩严重之骨折端，然后与开放骨折一样消肿2～3周后手术。伴有腓骨骨折的病例术中先行腓骨骨折固定，常规选用后外侧切口，一般选用1/3管型钢板或薄型重建钢板。胫骨选用前方切口，两切口间距不少于7cm。关节面复位注意“由外向内，由后向前”的顺序，重点复位内踝，前外侧骨块（Chaput结节）和后唇骨块（Volkmann三角），特别是，前外侧骨块常常与下胫腓前韧带相连，在外踝复位后可作为关节面复位时的基准点，先用克氏针临时固定，C型臂X光机透视，复位满意后，有骨缺损者行自体髂骨或人工骨植骨，选合适锁定加压钢板于骨折端拧入锁定螺钉固定，闭合伤口，放置引流条。

结 果 本组随访10～68个月，平均39个月，按照Mazur评分标准：优22例，良10例，可3例，差1例，优良率88.9%。术后3例发生感染，皮肤坏死，经扩创换药Ⅱ期愈合；1例发生创伤性关节炎；另有2例X片示踝关节退行性变，暂无临床症状。

讨 论 一、手术指征与手术时机 有下列情况者需要手术：1．胫骨远端骨折关节面移位大于2mm，本组22例；2．开放性骨折8例；3．骨折端成角畸形，对线排列不能接受5例；4．骨折伴有神经或血管损伤需要修复1例。Pilon骨折治疗的手术时机很大程度上取决于软组织损伤的情况，特别是高能量损伤的骨折，软组织肿胀严重，多发生张力性水泡，目前主张伤后2～3周软组织消肿损伤修复后手术；笔者认为，低能量损伤软组织肿胀轻者，伤后6～8h可行急诊手术；高能量损伤者，或开放骨折彻底清创后，全部先用外固定支架撑开固定粉碎短缩严重之骨折端，待2～3周软组织消肿后，2期行锁定加压钢板内固定。

二、手术要点与并发症：1．本组36例患者全部术前CT扫描踝关节，明确关节面骨折块的形态，部位和数量；2．前外侧切口与后外侧切口宽度至少相距7cm，以防皮肤坏死，本组28例采用前外侧与后外侧联合切口；3．本组36例患者全部依据“由外向内，由后向前”的顺序，先复位固定腓骨骨折，恢复胫骨的长度和力线，这点很重要[4]，再复位后外侧骨块和前外侧骨块并用细克氏针临时固定，此二骨块被称为“关节面复位之关键骨块”，其它骨块以此为基点进行复位和固定；4．C型臂X光机透视复位满意，行自体髂骨或人工骨植骨后，置锁定加压钢板于骨折端拧入锁定螺钉固定，拧入近关节面螺钉时需透视监测，避免螺钉穿透软骨关节面。本组36例患者中30例术中行人工骨植骨，2例术中行自体髂骨植骨，4例未行植骨。术后早期的并发症包括伤口裂开、皮肤坏死，本组1例，经扩创换药后Ⅱ期愈合；浅表或深部感染，本组2例，换药2周后愈合；晚期并发症包括畸形愈合，不愈合，慢性骨髓炎，创伤性关节炎等[5,6]，本组36例患者中1例出现创伤性关节炎，无畸形愈合、不愈合或慢性骨髓炎。

三、锁定加压钢板的优点：1．锁定加压钢板为解剖钢板设计，与骨面贴服良好，骨折端稳定性增加，为踝关节早期功能锻炼提供条件；2．锁定加压钢板由接骨钢板和双头螺纹自攻螺钉构成，钢板与锁定螺钉孔成一角度，依次相互交错，对骨折的固定是通过相互交错成角度螺钉和钢板之间内锁定完成；3．锁定加压钢板由于螺钉与钢板之间存在成角锁定稳定性，实际上是一种内固定支架，稳定骨折的同时减少对血运的破坏；4．锁定加压钢板螺钉螺纹能和骨皮质产生较高的轴向压力，螺纹和骨皮质结合牢固，不易产生螺钉松动。

Pilon骨折手术治疗的目的可以归纳为三(P)[7]：保护（Preserve）骨与软组织活力，进行（Perform）关节面的解剖复位，提供（Provide）满足踝关节早期活动的固定，锁定加压钢板是满足上述要求的首选内固定物；我们认为选择合适的手术时机，依据X片和CT扫描按“序”整复骨折部位，锁定加压钢板对骨折端的坚强内固定，早期活动踝关节是提高Pilon骨折临床疗效的关键。

［1］ RUEDITP,ALLGOWERM.Fracturesof the lowerend of the tibia into theankle[J].Injury,1969,1:92-94.

［2］ BORALASH S,KEMP TJ,ERWTEMANA,et al.Outcome following open reduction and intemal fixation of open pilon fractures[J]．JBone JointSurg(Am),2010,92(2):346-352.

［3］ 赵友明，郭晓山，宋永焕，等．延期切开复位内固定加植骨治疗严重Pilon骨折[J]．中华创伤杂志，2007，23(9)；873－855．

［4］ LEEYS,CHENSH,Stabilisation of the fractured fibula plays an important role in the treatment of pilon fractures:a retrospective comparison of fibular fixation methods[J]．Int Orthop,2009,33(3):695-699．

［5］ CHENSHWUPH,LEEYS.Long-term resultsofpilon fractures[J]．Arch Orthop Trauma Surg,2007,127(1):55-56.

［6］ KOULOUVARIS P,STAFYLAS K,MITSIONIS G,et al.Long-term resultsofvarious therapy concepts in severe pilon fractures[J]．Arch Orthop Trauma Surg,2007,127:313-320.

［7］ BLAUTH M,BASTIAN L,KRETTLEK C,et al.Surgical opions for the treatment of severse tibial pilon fractures:a study of three techniques[J].J Orthop Trauma,2001,15:153-160.