孙 昉，童宗武，魏忠荣，张 靖，晋仲宁

（玉溪市人民医院 肾内科，云南 玉溪 653100）

建立良好的动静脉内瘘是患者维持血液透析的首要条件。术前检测对于提高动静脉内瘘术成功率，减少术后内瘘术后并发症具有重要的意义。2009年10月～2011年12月我科应用64排螺旋CT血管成像（CTA）直接静脉造影（CTV）技术对内瘘术前拟行术肢静脉血管进行评价，现总结如下。

资料与方法 本组病例中男4例，女12例。年龄43～73（60.31±10.42）岁。原发疾病包括慢性肾炎2例，糖尿病肾病8例，动脉硬化性肾病5例，多囊肾1例。均为超声评估自体静脉血管条件不宜造瘘患者，给予长期留置颈内或者锁骨下静脉导管建立血管通路透析治疗，因留置导管失功，拟重新建立血管通路。其中2例曾经行桡动脉-头静脉造瘘失败，1例左右两侧锁骨下静脉均留置过临时性导管。

方法：所有患者均签署知情同意书，无含碘造影剂过敏以及精神状态异常。采用GE 64排LightSpeed VCT机进行扫描。患者双侧前臂屈曲，掌心向后并排置于胸前。先用64排螺旋CT平扫，再由拟行术肢手背浅静脉（腕关节以下），注入非离子型碘对比剂（碘海醇）约50ml、生理盐水20ml，注射速率为（1.5～2.0）ml/s，开始注射15s后启动CT扫描，每隔3秒扫描1次，一共扫描3～4次，最后取效果最好的一次进行后处理分析。扫描范围为同侧手掌下缘至右心房，包括整个上肢静脉回路（头静脉、贵要静脉、正中静脉、锁骨下静脉、无名静脉、上腔静脉）。扫描技术参数为 ，120kv，350mA，0.5s/1转 ， 层 厚 64×0.625mm，螺距0.985，矩阵512×512，数据通过GE ADW4.4工作站进行处理分析，应用最大密度投影（maximum intensity projection，MIP），容积重现（volume rendering，VR）和曲面重建（curved planner reconstruction，CPR）方法，对横断面扫描数据进行三维重建。VR显示的阈值范围设置为-100～420HU，直线显示方式，最大透明度为60%，根据需要设置3～4个色段来区分骨骼、肌肉和血管。行血管CTV检查后处理工作时，选用切割工具，去掉周围不必要的解剖结构，单纯保留拟行术肢，微调显示范围的VR阈值，通过旋转，从不同角度立体的观察拟行术肢血管。应用MIP时，首先采用ADW4.4工作站的溶骨软件去掉影响血管观察的上臂骨骼，然后选用层厚为4mm进行后处理重建，通过旋转多角度地观察。

整个检查过程约在15～25min内完成，患者在门诊进行，不需住院。所有患者在检查后当天加行一次血液透析，以加速血液中对比剂的清除。

图象分析：由CT室医生分别进行读片、评价MIP、VR和CPR图象下血管通路的情况，在矢状面、冠状面和横截面进行细致观察，对有意义的血管部位可以采用动态三维电影的方式，从任意角度进行翻转，全方位显示所需观察的部位。

观察部位：观察拟行术肢静脉血管走形及管腔内部情况，是否存在血管狭窄、静脉回流不畅，以及侧枝分布情况及血管内径。一般动静脉内径应大于2mm，否则手术难度较大，即使手术成功，内瘘也难以成熟[1]。

结 果 全部患者检查过程顺利，无相关并发症发生，均清晰地显示了的拟行静脉血管情况，以及其与周围组织结构的空间关系，并可进一步显示血管的狭窄性质、程度、范围。三维重建效果满意。其中1例留置锁骨下静脉导管者CTV显示上腔静脉上段管腔重度狭窄，无名静脉细小，右侧广泛支循环建立。1例上腔静脉内留置导管末端血栓形成，管腔轻度狭窄。1例腕部头静脉内径1.6mm，上臂头静脉内径3.6mm。另14例静脉回路通畅，均在术肢发现适宜造瘘的静脉，内径大于2.0mm。（见附表）

根据64排CTV显示结果，我们对15例患者行腕部较粗大的静脉主杆与桡动静脉行内瘘成行术。1例右前臂静脉纤细，而上臂头静脉内径3.6mm的患者，给予右上臂头静脉-桡动脉造瘘；术前根据CTV显示结果，在术肢标注血管走形及手术切口位置，术中尽量结扎吻合口附近侧枝静脉。该15例患者内瘘成熟良好，血液透析治疗中血流量达（250～300）ml/min，近期效果满意。对于1例CTV显示中心静脉多处狭窄伴血栓形成的患者，已无建立长期自体血管通路的条件，改行腹膜透析治疗。

附表拟行术肢血管CTV表现

讨 论 目前K-DOQI及血管外科学会均推荐使用多普勒超声及血管造影成像技术（主要包括DSA、CTA和MRA）评估动、静脉血管通路[2]。DSA和CTA评估血管狭窄及血栓形成敏感性及特异性相似，但略高于MRA[3]。有学者认为[4]，彩色多普勒检查受操作者水平、仪器敏感度影响较大，影像清晰度较差，对细小血管不能清晰显示、不能提供内瘘血管的全景图，准确性欠佳；DSA的创伤性较大，患者通常需要住院方能完成此项检查，难以常规应用；MRA价格昂贵，难以在临床广泛推广。动静脉内瘘术前除评估拟行血管、血流情况外，尚需评价锁骨下静脉、头臂干、上腔静脉是否通畅，骨骼和肺的声影会对头臂静脉、上腔静脉和锁骨下静脉下段产生干扰[5]，因此，无法运用血管内超声手段对以上部位的血管进行准确评估。本组16例经超声评估外周动脉条件好，但静脉血管无条件造瘘患者，我们应用64排CTV检查获得了清晰、直观、完整的血管走行图像，在直视手术下成功的为15例患者建立自体动静脉-内瘘。

64排CTV是将造影剂直接引入目标静脉，因受血管选择性的影响，CTV的观察范围相对局限，仅限于进针点以后的流出道，对该段流出道静脉的狭窄和闭塞的显示非常好，血管对比度很高，而且造影剂用量少，对锁骨下静脉和腋静脉的侧支循环的显示优于CTA[6]。因此，64层螺旋CTV可以弥补多普勒超声的不足，在术前评估拟行内瘘静脉血管中提供更有价值的帮助。

［1］ 王玉柱，左力，刘文虎，等.血液净化通路[M]．北京：人民网上出版社，2008：80-81.

［2］ SIDAWY AN，SPERGEL LM，BESARAB A，etal.The Society of Vascular Surgery：clinical practice guidelines for the surgical placement and maintenance of arteriovenous hemodialysisaccess[J]．JVasc Sug，2008,5(48):2S-25S.

［3］ CAVAGNA ED,ANDREA P,SCHIAVON F,etal.Failing hemodialysis arteriovenous fistula and percutaneous treatment:imaging with CT，MRI and digital substraction angiography[J]．Cardiovasc Intervent Radiol,2000,23(4):262-265.

［4］ 丰玲,张莉,张东亮,等.CT血管成像在血液透析患者血管通路维护中的应用[J]．临床荟萃,2009,（24）24：1241-1244.

［5］ TAN PL,GIBSONM.Centralvenous catheters:the role of radiology[J]．Clin Radiol，2006,61(1):13-22.

［6］ 曹正江，崔天蕾，金丽珠，等.CT血管成像和超声在血液透析动静脉内瘘功能障碍诊断中的应用比较[J]．重庆医学，2011，（40）23：2324-2329.