牟春平 云 电 吴贤翔

（海南省第二人民医院心内科，五指山572200）

1 病例

1.1 既往史和现病史 患者黄某，男，76岁。因“反复胸闷、气短伴双下肢浮肿，活动后加重1年余”于2012年3月14日住院。近1年来，曾先后多次因此症状住院，诊断为“冠心病、陈旧性高侧壁心肌梗死、心律失常、快速房颤、心功能不全、老年性心脏瓣膜病、慢性支气管炎、肺气肿”等疾病，均以扩冠利尿及对症等综合治疗而好转出院。近4天出现心慌气短加重，伴咳嗽、咳痰，腹胀、纳差，阵发性呼吸困难，夜不能平卧及双下肢浮肿而再次住院。病人既往有慢性支气管炎、肺气肿、高脂血症及50余年烟、酒嗜好，否认高血压病、糖尿病史。查体：BP：90/60mmHg，T：36.5°C，R：5次/分，P：82次/分。半卧位，发音正常，营养差，神志清楚，呼吸稍促，口唇发绀，颜面青紫，甲状腺不大，颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阳性，胸呈桶状，肋间隙增宽，双肺呼吸音粗，两肺底少许湿啰音，以左肺为著，心律不齐，心音强弱不等，心率121次/分左右，心尖听诊区3/6级吹风样收缩期杂音，主动脉听诊区2/6级收缩期杂音，心界向左下扩大，腹软，肝于肋下1～2cm可触及，质中等，双下肢轻度可凹性浮肿，神经系统无异常体征。

1.2 辅助检查

1.2.1 实验室检查 ①血常规：WBC3.89×109/L，RBC3.67×1012/L，PLT 66.40×109/L。②生化：凝血功能正常；NT-Pro BNP 1500pg/ml；心肌酶谱正常；RF、ESA、ASO均正常；肾功能：BUN9.38mmol/L，肌酐169μmol/L，尿酸467μmol/L；电解质：K4.8mmol/L，Na136mmol/L。

1.2.2 心电图 见图1、图2、图3。

图1 2011-02-18

图2 2012-03-14

图3 2012-03-23

1.2.3 彩超 心脏：升主动脉增宽，主动脉瓣狭窄及关闭不全，二三尖瓣关闭不全，左心房室增大，肺动脉增宽，肺动脉高压。肝：淤血肝。

1.2.4 X线 慢性支气管炎、肺气肿、左心房室增大。

1.3 治疗情况 比索洛尔2.5mg，1次/日，螺内酯40mg，1次/日，速尿20～40mg，1次/日，静推，单硝酸异山梨酯40mg，1次/日，口服，氯化钾1.0，3次/日，口服，门冬氨酸钾镁2.0，1次/日，静推，卡托普利6.25mg，3次/日，口服。

2 讨论

心房纤颤是老年人常见的一种心律失常，而随着科学发展，对全身疾病，尤其是心血管疾病治疗理念和技术的进步，人们的寿命普遍提高。房颤的发生率也随年龄增长明显增加，据报道：欧美心房纤颤患病率为1%，而我国自然人患病率大约为0.6%～0.9%。而且随着年龄增长，30～80岁人群中，房颤的患病率达7%左右。房颤的发生原因很多，最常见为心脏瓣膜病、冠心病、高血压、心力衰竭、心肌病、缩窄性心包炎、肺心病及先心病；以及心脏和非心脏手术；一些全身或其它器官疾病如：甲状腺功能亢进、严重的肺部疾病等。根据欧洲心脏病学会诊治指南标准[1]，把房颤分成5类：初发性房颤、阵发性房颤、持续性房颤、长期持续性房颤、永久性房颤。长期持续性房颤是从永久性房颤中分出来的一种新增类型，即房颤持续时间大于1年者，且有可能采取节律控制措施的一类房颤，而对房颤持续时间大于1年，患者已习惯房颤状态，或无法转复，或转复后无法维持窦律则为永久性房颤。因此，是否准备或能采取节律控制策略是区分长期持续性房颤和永久性房颤的关键。而本病例特点较符合长期持续性房颤的特征，首先年龄较大，其房颤原因与冠心病、老年性心瓣膜病、心功能不全、慢性阻塞性气管炎等明显有关。本病例在治疗方面，显然未刻意应用节律控制治疗措施，而应用比索洛尔、洋地黄制剂以及扩冠纠正心力衰竭和低血压等综合措拖。使其转复为窦性心律。2010年ESC欧洲心脏病学会把房颤和一、二级预防写进房颤指南。提出房颤上游治疗概念，是指应用相关药物治疗可以引起房颤的高危疾病，如高血压病、冠心病和心力衰竭等，例如应用RAAS阻滞剂ACEI、ARB以及抑制炎症的他汀类药物等，进而预防新发房颤（一级预防）和减少房颤复发率或减缓其进展为永久性房颤。中医治疗也对缓解房颤的症状、控制心律和心率等方面起到了一定作用。徐云校等[2]用参脉注射液治疗38例多种原因引起的心房颤动取得了满意疗效，且副作用极少，认为其值得推广。董昭书[3]等运用参麦注射液治疗包括房颤在内的各种快速心律失常，发现参麦注射液除了改善症状之外，还可显著改善患者的血液流变学指标，是一种安全、有效的治疗快速心律失常的药物。

[1]林曙光.欧洲、美国和加拿大心房纤颤指南比较—心脏病学治疗新进展[M].北京:人民卫生出版社,2012:19-25.

[2]徐云校.参脉注射液治疗心房颤动38例临床研究[J].中国中医急症,2000, 6(9):260.

[3]董昭书,刘彩玲,刘徐桂.参麦注射液治疗快速心律失常46例疗效观察[J].现代中西医结合杂志,2004,13(1):51-52.