郑玉柳 曹竞春 陈优珠

人工全膝关节置换术(total knee arthroplasty，TKA)是通过植入人工全膝关节假体治疗膝关节疾病的外科技术。目的是缓解膝关节疼痛，矫正关节畸形，改善患膝功能状态，从而提高患者的生活质量。随着医学技术水平的发展，TKR手术前后的康复训练也备受关注与重视。由于现阶段对TKR术后的康复锻炼较不系统，尚未建立连贯的训练计划，本院借鉴以往的锻炼方法，结合患者情况，制定了综合训练方法。

1 资料与方法

1.1 一般资料 采用方便抽样法选取2009年3月至2010年9月在福建省某三级甲等医院骨科行人工全膝关节置换术的患者，入组标准:①膝关节置换术后3个月。②具有基本的阅读和书写能力。③愿意参加本研究。排除标准:①由于其他各种原因造成的关节疼痛。②有精神病史无法配合的患者。共选取62例，男19例，女43例，年龄48～81岁，平均(66±7.3)岁，其中骨性关节炎47例，类风湿性关节炎15例。将其分为观察组与对照组各31例，两组患者的性别、年龄、病情及疾病等比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 研究方法 观察组采用综合康复锻炼，包括术前术后。对照组采用常规护理。

1.2.1 康复干预方法

1.2.1.1 术后康复指导 起始康复阶段①术后当天踝泵运动(间隔30 s):3次/d，3组/次，30下/组;股四头肌等长收缩(量视术后情况而定):3次/d，3组/次，30下/组。②术后第1天股四头肌等长收缩:3次/d，3组/次，30下/组;股四头肌等张收缩:3次/d，3组/次，30下/组;充分伸膝，做压床动作:3次/d，3组/次，30下/组。③术后第2天继续第1天的3个动作，增加缓慢屈曲练习，角度 30°～45°，3次/d，10下/组。④术后第3～5天，继续以上功能锻炼，继续缓慢屈曲练习，终末30°伸直练习，3次/d，3组/次，30下/组;中间康复阶段 ①术后第5～7天，继续以上功能锻炼，床边练习屈伸，3次/d，20～30下/次。②术后第7～10天，继续以上功能锻炼，下地站立，扶拐行走并练习半蹲及站立伸膝动作;促进康复阶段 术后第12～14天拆线，屈曲达90°～100°，膝完全伸直，无红肿愈合良好后可出院;出院后继续院内康复练习恢复活动训练术后3周扶拐行走后逐渐去拐行走，练习上下楼梯。术后2个月后门诊拍片复查，无异常后继续上述康复练习，直至恢复正常或接近正常的日常生活。此阶段已可以开始从事游泳等一些较为剧烈的运动。3个月后应完全恢复正常生活。

1.2.1.2 伤口及引流量 密切观察患者伤口情况，如有渗血、渗液应及时报告医生换药。术后24 h内少搬动患者，尤其是术后6 h内，以免加重出血［2］。及时观察引流液的量、性质、颜色，根据引流管的方向正确放置引流袋，引流袋应低于患者腋中线60～70 cm，保持引流管的通畅，不打折，不扭曲。每日更换引流袋。引流管一般放置24～48 h，引流量少于50 ml时可考虑拔管。患肢的放置与观察:术肢抬高20°～30°，用软枕垫于小腿，保持腘窝悬空，利用重力作用使膝关节保持伸直位［3］。

1.2.1.3 出院指导及随访 ①出院后指导继续院内康复练习，术后3周扶拐行走后逐渐去拐行走，练习上下楼梯;术后2个月后门诊拍片复查，无异常后继续上述康复练习，直至恢复正常或接近正常的日常生活。②告知患者出院后继续锻炼的重要性，定期对患者电话随访，术后2周、1个月、3个月各1次、询问康复情况及了解执行情况。③人工关节存在远期假体松动和感染等并发症，为延长人工关节的使用寿命，指导患者避免危险活动如跑步，跳跃，剧烈的有氧运动，可参与日常轻量运动，并要防止跌倒［4］。运动要适量，避免太劳累;保持理想的体重，以减轻膝关节的负担;术后半年内不要爬山、跑步、走远路、提重物等。本组患者出院后1个月、3个月、6个月、1年、2年或以上均在本院门诊定期检查，随访及膝关节功能评分，均采用同一评分标准。

1.4 观察指标 术后第3、5、7天采用视觉模拟评分法(visual analoguc scalc，VAS)评估患者的疼痛情况;术前、出院前及术后3个月后采用HSS(the hospital for special surgery，HHS)膝关节功能评分表，评价患者的膝关节功能情况，HSS膝关节量表［1］是1976年美国特种外科医院提出的一个总分为100分的评分系统。它在TKA手术前后关节功能的恢复及手术前后的比较仍然具有相当高的正确性。内容包括疼痛(30分)、功能(22分)、活动度(18分)、肌力(10分)、屈膝畸形(10分)、稳定性(10分)共100分，分数越高说明膝关节功能越好;计算两组患者的平均住院天数。

1.5 统计学分析 应用SPSS软件13.0对数据进行统计分析。

2 结果

2.1 两组患者疼痛情况比较，见表1。

表1 两组患者关节功能疼痛情况比较()

表1 两组患者关节功能疼痛情况比较()

组别 术后第5天 术后第10天 术后第14天3.84±0.65 1.78±0.67 1.39±0.05实验组 2.74±0.05 1.61±0.58 1.26±0.54 t值 3.87 0.93 0.85 P值对照组＜0.05 ＞0.05 ＞0.05

2.2 两组术前及术后膝关节功能比较，见表2。

表2 两组术前、出院时及术后3个月膝关节功能比较()

表2 两组术前、出院时及术后3个月膝关节功能比较()

个月对照组组别 术前 出院时 术后3 0.932 0.043 0.017 51.19±4.57 68.17±4.01 80.87±3.22观察组 51.42±4.63 74.39±3.32 92.06±2.50 t值 9.237 11.452 15.351 P值

由表1可见，两组患者膝关节疼痛在术后第5天差异有统计学意义(P＜0.05)，而在术后第10天及术后第14天差异无统计学意义(P＞0.05)。

2.3 两组患者住院平均天数比较 对照组和观察组的平均住院天数分别为(20.13±2.74)d、(19.57±1.95)d，差异无统计学意义(t=0.81，P ＞0.05)。

3 讨论

3.1 膝关节置换术后早期康复锻炼有利于减轻早期关节疼痛 目前，对TKA术后功能锻炼开始的时机、持续的时间及强度尚无一致意见，但大多数研究认为早期康复锻炼比其他的物理治疗能更好地有促进膝关节的功能恢复。术后早期，关节内外软组织尚未形成粘连或者粘连尚未完全机化，此时进行功能锻炼有利于促进静脉淋巴回流，减轻患肢肿胀，同时避免静脉血栓的发生，减少关节腔积液，降低关节腔内压力，缓解关节损伤和术后疼痛［5］。本研究表明，TKA术后的早期功能锻炼有利于减轻关节疼痛，特别是术后前3 d疼痛，但术后第10天及术后第14天患者肢体早期功能锻炼减轻疼痛的差异不明显。因此，强调术后早期功能锻炼是减轻关节疼痛的辅助方法。

3.2 膝关节置换术后早期康复锻炼有利于促进膝关节功能恢复 TKA术后康复锻炼及康复指导是获得手术成功疗效的重要环节，若术后处理不当或康复措施不力，都可能直接影响手术的效果甚至导致严重并发症的发生。术后功能锻炼的有利条件是关节内外软组织尚未形成粘连或粘连未完全机化，锻炼难度不大，功能恢复较快，借助肌肉的收缩康复锻炼，可以提高膝关节屈伸功能，保持关节的稳定性。在TKA术后患者出院的指标是膝关节可以充分达到伸直水平、膝关节弯曲达到90°，对两组患者平均住院天数的对比无差异。但在入院期间有进行综合训练的观察组已形成了规律训练习惯，并掌握了相关的疾病康复知识及康复的必要性。其出院后会主动遵循康复训练方法，在医护人员指导下坚持锻炼，对术后加快功能恢复起作用。本研究表明术后早期康复锻炼有利于促进膝关节功能恢复，患者早期功能锻炼，出院时膝关节功能有较明显的改善(P＜0.05)，而出院后坚持康复训练且按本研究所提供的锻炼方法，术后3个月膝关节功能和改善十分明显P=0.017(P＜0.05)，因此，要提高TKA术后膝关节功能，不仅通过早期功能锻炼，更重要的是要坚持综合康复锻炼，做好具体康复锻炼时间安排，才有助于增加膝关节肌力，获得膝关节康复，提高生活质量。

［1］张国宁，王友.膝关节评分标准的评估.中华外科杂志，2006，44(16):1141.

［2］高思燕.人工膝关节置换术患者的围手术期护理.中国医药指南，2010，8(32):51.

［3］成菊美.人工膝关节置换术的护理.实用临床医药杂志，2010，14(20):85.

［4］马军梅，贾丽.人工关节置换术94例围手术护理.齐鲁护理杂志，2009，15(2):46.

［5］孙银娣，黄小强，王效东，等.关节置换术后下肢肿胀的早期预防.第四军医大学学报，2005，15(3):31.