刘祥见 姜兆余

臂丛神经阻滞在临床麻醉中应用较广，其操作方便，简单易学，深受基层医务人员的喜爱。但是随着外科的发展，以及人民群众对舒适医疗要求的提高，临床对臂丛神经阻滞的要求越来越高，单次臂丛神经阻滞出现了许多不足的地方。我科自2010年起，就地取材采用动静脉留置针用于连续臂丛神经阻滞，以达到延长麻醉时间，满足较长时间手术需求，提高术后镇痛舒适度，现将动静脉留置针用于连续臂丛神经阻滞麻醉阻滞、镇痛效果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组共60例上肢手术，男48例，女12例，年龄13～68岁，ASAⅠ～Ⅱ级。所有患者均于术30 min肌内注射鲁米那钠0.1 g阿托品0.5 mg。手术种类:锁骨骨折内固定12例，肱骨和/或尺桡骨骨折内固定32例，上肢离断伤断肢再植1例;不完全离断伤清创修复手术4例;绞窄挤压伤后肌筋膜室综合征，切开减压清理手术2例;神经损伤探查修复手术9例。手术时间4～6 h 12例，6 h以上4例。

1.2 操作方法 本组均选用肌间沟法，患者进入手术室后，建立静脉通道，常规监测患者的ECG、NBP、HR和SpO2。令患者去枕仰卧，头转向对侧，患肢尽量内收，充分暴露患侧颈部，选择肌间沟法的穿刺点做好记号，常规消毒。先用局麻药在穿刺点做皮丘麻醉，持22 g动静脉留置针，自穿刺点垂直进针，再向尾侧沿肌间沟方向与皮肤呈45°角推进，当出现异感或感觉突破鞘膜后，固定好留置针的前端，按静脉留置针操作步骤，一边退针芯一边稍势进针，针芯拔出后，用贴膜固定留置针(固定一定要稳不能移动)。回抽证实无血液和气泡后，连接注射器，注入5 ml局麻药。局麻药为0.375%布比卡因10 ml和2%利多卡因10 ml的混合液，常规监测BP、HR、SpO2，5 min后无异常追加剩余剂量。对于时间长的手术，追加剂量控制在首次剂量的1/3～1/2。至手术后随机分为连续肌间沟臂丛神经阻滞(Ⅰ组)和静脉自控镇痛(Ⅱ组)两组，各30例。术毕即开始镇痛，两组均采用一次性持续镇痛泵(持续速度2 ml/h，PCA单次剂量0.5 ml，锁定时间15 min，镇痛时间48 h)。Ⅰ组配方:盐酸布比卡因(37.5 mg/支)2支，格拉司琼3 mg，加生理盐水稀释至100 ml;Ⅱ组配方:盐酸吗啡2 mg，枸橼酸舒芬太尼0.1 mg，格拉司琼3 mg加生理盐水稀释至100 ml。

1.3 观察指标 除常规监测BP、HR、SpO2外，主要观察阻滞效果、时间和术后镇痛效果。阻滞效果评定标准如下:优，阻滞范围满意，患者完全无痛;良，阻滞范围基本达手术要求，患者有不适感;差，阻滞范围不全，疼痛较明显，需辅以基础麻醉或局麻;失败，阻滞范围几乎或完全没有(排除因肌间沟阻滞法所固有的尺神经阻滞作用不全的影响)。镇痛效果评分标准如下:疼痛评分采用VAS评分，0分-10分，0分:无痛;3分以下:有轻微的疼痛，患者能忍受;4分～6分:患者疼痛并影响睡眠，尚能忍受;7分～10分:患者有渐强烈的疼痛，疼痛难忍［1］。镇痛效果:＜3分为优，3～5分为良，＞5分为差;记录两组术后8 h、12的VAS评分、镇痛效果。

1.4 统计分析 采用SPSS 12.0统计软件进行分析，计量资料以表示，组间比较采用t检验，记数资料采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组患者性别、年龄、体重、手术类型、分析比较差异无统计学意义。

全部手术中，优40例，良12例，差8例，失败0例。所有患者BP、HR、SpO2均无明显变化(排除应用基础麻醉对BP、HR、SpO2的影响)，未见患者出现声嘶和呼吸困难。镇痛48 h后拔除外套管后，局部未见血肿。

麻醉起效时间、效果和单次臂丛神经阻滞几无差别，首次剂量作用时间(2.5±0.5)h。追加剂量所起到的麻醉时间、效果和单次臂丛神经阻滞几无差别。

术后8 h、12 hⅠ组镇痛效果为优的例数明显多于Ⅱ组。术后8 h两组间VAS评分差异存在统计学意义(P＜0.05)(见表1)。

表1 Ⅰ、Ⅱ组镇痛效果比较(例)

3 讨论

3.1 单次臂丛神经阻滞受时间的限制，不能满足复杂手术的要求，变相的给患者增加了经济负担。我们采用肌间沟入路法连续臂丛神经阻滞，由于有动静脉留置针置于臂丛神经鞘内，可以间断给药，能用于时间较长手术的麻醉，而且对全身情况较差的患者，可以先给实验剂量，再给补充剂量，直到达到满意的阻滞效果。此法使得部分手术在基层医院就可以做，最大化的利用了医疗资源，减轻了上级医院的医疗强度，减少了患者的经济负担。

3.2 就上肢术后镇痛而言，连续肌间沟臂丛神经阻滞的VAS评分、镇痛效果、均明显优于静脉自控镇痛;而且操作简单，易于掌握，对生理功能干扰小，有广泛的应用前景。

3.3 动静脉留置针用于臂丛神经肌间沟入路法阻滞也有些不足。

一是肌间沟阻滞往往尺侧阻滞效果欠佳，可压迫穿刺点上方，使局麻药向下扩散，提高尺侧阻滞效果。

二是动静脉留置针外套管在留置过程中，由于针头较粗，可能损伤周围血管，因此我们强调在操作时动作要轻柔，给药前必须回抽以证实无血液和气泡，以避免给患者造成不良后果。

三是套管针存在壁薄、韧性差、难于固定等缺点，术后因套管针扭曲梗阻或脱出导致镇痛失败的发生率较高［2］。

本法麻醉阻滞效果优良率达86.7%(52/60);臂丛神经镇痛效果明显优于静脉自控镇痛。我们认为用动静脉留置针施行连续臂丛神经阻滞用于上肢手术，材料简单，操作简便，麻醉、镇痛效果满意，不良反应少，更适合上肢长时间手术，值得在基层推广。

［1］庄心良，曾因明，陈伯銮.现代麻醉学.北京:人民卫生出版社，2003:1054.

［2］段宝霖.套管针在肌间沟阻滞法中应用体会.中华医学写作杂志，2000，7:1365-1366.